NT Foundation - LÂM SÀNG TÂM LÝ
 
 
Lượt truy cập: 8807238
 
 
LÂM SÀNG TÂM LÝ
 

BS. NGUYỄN KHẮC VIỆN (1913-1997)

Người sáng lập Trung tâm N-T

Chúng ta đã tiến hành một đợt thực hiện đề tài, tập hợp được một số hồ sơ. Trước tiên phải nhắc lại rằng xây dựng hồ sơ tâm lý là công việc chủ yếu của Trung tâm NT. Không có hồ sơ, không có NT. Nếu NT chỉ có đọc sách, suy nghĩ, đàm đạo với nhau thì cũng chẳng nên lập NT làm gì. Sau đây là một số nhận xét về những hồ sơ để cùng nhau trao đổi và cải tiến dần cách làm.

 

Những báo cáo được trình bày ở đây xuất phát từ hai nguồn:

1.                      Từ những hồ sơ mà các phòng khám của NT đã tập hợp được trong nhiều năm qua và sẽ tiếp tục tập họp trong những năm tới;

2.                      Từ việc đối chiếu những kết luận rút ra từ các hồ sơ với những luận điểm và học thuyết lấy từ sách vở.

Đó là ưu điểm của những báo cáo ấy, kết quả của một công việc đã được tiến hành nhiều tháng, có khi nhiều năm, có cả thực tiễn và lý luận, chứ không phải những báo cáo theo kiểu "Vài suy nghĩ về...". Chúng ta sẽ tiếp tục tiến hành công việc theo cách này trong nhiều năm nữa để cuối cùng có những công trình vừa bắt nguồn từ thực tiễn con người và xã hội Việt Nam vừa mang tính lý luận, mở đầu cho một ngành tâm bệnh lý có tính Việt Nam chứ không phải chỉ có sao chép nguyên xi sách vở nước ngoài.

Nhược điểm của các báo cáo nói chung là phần tra cứu các hồ sơ cũng như phần thư mục tra cứu các sách vở nước ngoài còn ít ỏi. Điều này là khó tránh khỏi trong một bộ môn khoa học mới chớm nở ở nước ta, mà lại do một tổ chức phi chính phủ với những phương tiện eo hẹp khởi xướng. Nhưng phải nói ngay là không phải hồ sơ và sách vở đâu xa xôi, mà chính các hồ sơ và sách vở đã tập hợp lại ở trụ sở NT cũng chưa được khai thác đầy đủ. Có thể nói các báo cáo sẽ phong phú hơn nhiều nếu những người phụ trách ra công tra cứu các hồ sơ và sách vở chỉ riêng của NT thôi. Điều này một phần là do trung tâm chúng ta chưa lập được một bộ phận thư viện có quy củ để anh chị em tra cứu thuận tiện.

Trong các báo cáo nổi lên các công trình của hai bác sĩ Vũ Thị Chín và Phạm Bích Nhung về vấn đề liên quan đến các sản phụ và quan hệ sớm mẹ con thời kỳ sơ sinh. Đây là một lĩnh vực mũi nhọn của tâm lý học thế giới; NT có thể tự hào là từ năm 1990 đã xuất bản một tập sách nhỏ lần đầu tiên đề cập đến những khái niệm cơ bản như "gắn bó", "tương tác mẹ con thời sơ sinh", "trầm nhược sau khi đẻ"... Và sau đó tập hợp được một số hồ sơ trong lĩnh vực này; đấy là những hồ sơ đầu tiên ở nước ta...

KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG

Để nghiên cứu những rối nhiễu, phương pháp tiếp cận là "lâm sàng". Lâm sàng (clinique) là một danh từ y học, nguyên nghĩa là trực tiếp đến tận giường người bệnh (sàng: giường) để khám và chữa. Về sau, phương pháp lâm sàng được mở rộng sang tâm lý học. Chúng tôi sẽ trình bày một cách khái yếu về lâm sàng y học, sau đó nói kỹ hơn về lâm sàng tâm lý, và riêng biệt về lâm sàng tâm lý ở trẻ em.

Lâm sàng trong y học

Một bệnh nhân tự đến, hoặc do gia đình hay một tổ chức xã hội đưa đến yêu cầu thầy thuốc chẩn đoán và chữa bệnh. Khi đó, thầy thuốc phải đáp ứng yêu cầu của một ca (cas), tức một trường hợp, một con người cụ thể và phải giải đáp ít nhất mấy câu hỏi sau: "Tôi đau bệnh gì?", "Phải chữa như thế nào?" và "Triển vọng (tiên lượng) sẽ ra sao?". Việc này không hẳn là một khoa học, vì khoa học có thể chờ đợi cho đến khi vấn đề được sáng tỏ thì mới có kết luận; còn các thầy thuốc có thể hội chẩn với nhau, nhưng không thể kéo dài mãi việc trao đổi ý kiến, vì ít nhất cũng phải giải đáp câu hỏi: "Bây giờ phải làm gì?" Đây không phải là một vấn đề có tính vĩ mô, tức là nhằm chung cho một nhóm người nhất định như trong xã hội học, mà là vấn đề có tính vi mô, đụng đến một cá nhân cụ thể, cho nên không thể vận dụng phương pháp nghiên cứu thống kê mà phải vận dụng nghiên cứu từng trường hợp (case study).

Lâm sàng có nghĩa hẹp và nghĩa rộng. Nghĩa hẹp là trực tiếp khám và hỏi chuyện người bệnh. Khám tức là vận dụng các giác quan để tìm ra những dấu hiệu của bệnh (mắt thấy, tai nghe, tay sờ nắn, có khi còn phải ngửi và nếm, như các thầy thuốc ngày xưa nếm nước tiểu để chẩn đoán bệnh đái đường). Lâm sàng giỏi là nhạy bén về giác quan để phát hiện ra những dấu hiệu tế nhị nhất. Khâu thứ hai là "hỏi chuyện": hỏi về những triệu chứng hiện hữu, về cuộc sống của người bệnh, về tiền sử, và có thể hỏi chuyện cả người thân. Khâu thứ ba là tra cứu hồ sơ đã ghi chép các sự kiện có liên quan đến sức khỏe của người bệnh (nếu có).

Những thông tin do bệnh nhân hay người thân cung cấp, do thầy thuốc phát hiện trong lúc khám hỏi đều mang tính chủ quan. Sự phát triển của y học hiện đại là bổ sung thêm vào những thông tin có tính khách quan. Dựa trên những tiến bộ to lớn về vật lý học, hóa học và sinh học mà y học đã có được những phương pháp xét nghiệm ngày càng tinh xảo. Y khoa ngày nay chủ yếu là một nền y khoa sinh học (bio-médicine) trong đó vận dụng những kỹ thuật công nghệ sinh học cao cấp. Trong ngành y học này, phần xét nghiệm mang tính kỹ thuật thường gọi là "phi lậm sàng" (hoặc "cận lâm sàng": paraclinique) dần dần chiếm ưu thế, vai trò chủ quan của người thầy thuốc trong việc khám hỏi trực tiếp bệnh nhân ngày càng bị xem nhẹ, đồng thời những đặc điểm chủ quan của người bệnh và mối quan hệ cá nhân giữa thầy thuốc - bệnh nhân cũng không còn được xem trọng.

Lâm sàng theo nghĩa rộng là tổng hợp tất cả các thông tin, kể cả phi lâm sàng, để chẩn đoán và để có những chỉ định trị liệu cụ thể. Giỏi lâm sàng nghĩa là có khả năng chẩn đoán đúng thể bệnh sau khi đã tổng hợp các thông tin thu thập từ nhiều nguồn và chỉ định trị liệu đúng. Theo nghĩa rộng này, lâm sàng là cả một quy trình gồm nhiều khâu: khám - hỏi chuyện - xét nghiệm - giả thiết chẩn đoán - chứng nghiệm giả thiết - chỉ định trị liệu - theo dõi kết quả trị liệu và tình hình tiến triển rồi thông qua đó xác định chẩn đoán đầu tiên đúng hay sai. Trong một số trường hợp, với những phương tiện xét ngiệm hiện đại có khả năng chẩn đoán những thể bệnh điển hình đã được sách vở mô tả rõ ràng. Nếu phát hiện được một nguyên nhân (ví dụ một loại vi khuẩn hay một độc chất nào đó), hoặc cao hơn nữa là một cơ chế bệnh sinh, thì quá trình dẫn đến bệnh có thể được vẽ ra theo một mô hình "nhân quả đơn tuyến" (linear causality; causalité linéaire): căn nguyên A → bệnh B. Nếu sự việc diễn tiến đúng theo mô hình này thì không khó gì sau khi tập hợp các thông tin, người ta có thể dùng vi tính để chẩn đoán và chỉ định trị liệu. Trước đó, sự nhạy bén của người thầy thuốc đòi hỏi rất nhiều năm kinh nghiệm và học tập lý luận; phải chăng ngày nay với phương tiện máy móc tinh vi cộng với tin học phát triển, có khả năng không còn cần đến sự xem xét nhạy cảm của người thầy?

Lâm sàng trong tâm bệnh học

Vào đầu thế kỷ XIX, khi nhiều bệnh nhân tâm thần bắt đầu được tập trung vào các bệnh viện, y học cũng bắt đầu nghiên cứu các loại bệnh này theo quy trình đi từ lâm sàng đến việc phát hiện ra các thương tổn thực thể (lésion) trong cơ thể, nhất là trong não bộ, theo ý nghĩa là bất kỳ bệnh nào cũng đi đôi với một thương tổn nhất định trong cơ thể. Thương tổn ấy có thể dễ nhìn thấy hoặc có thể rất tinh vi đòi hỏi có những phương tiện tinh xảo mới phát hiện được, và nếu có triệu chứng mà không phát hiện được thực tổn thì có nghĩa là công cụ, khí tài, kỹ thuật chưa tinh xảo, và hy vọng rằng chẳng chóng thì chầy cũng tìm ra được những phương tiện kỹ thuật thích đáng. Đó là "chủ nghĩa thực tổn" (organicisme). Vào cuối thế kỷ XIX, người ta phát hiện rất ít những thể bệnh tâm thần có thực tổn rõ ràng. Từ đó, y học có hai trường phái:

Trường phái thứ nhất vẫn giữ giả thiết thực tổn và đẩy mạnh các nghiên cứu về sinh học. Những phát hiện mới về sinh hóa và sinh học phân tử, cũng như sự phát triển của khoa thần kinh học, rồi từ năm 1952 với sự phát minh những loại thuốc có tác động lên trạng thái tâm lý, lên các hóa chất dẫn truyền thần kinh... càng củng cố thêm quan điểm của trường phái này.

Trưòng phái thứ hai cho rằng trong các bệnh tâm thần dù yếu tố vật chất, cơ thể có rõ nét đến đâu thì yếu tố chủ quan của người bệnh vẫn mang tính quyết định. Trí khôn, tình cảm, tư tưởng, chí hướng, lý tưởng... tóm lại là "cái tâm" không thể chỉ được tiếp cận bởi công nghệ, kỹ thuật, mà phải có những phương pháp đặc thù để tiếp cận với tâm lý con người. Có thể nói, từ nghìn xưa, loài người đã tích lũy được một vốn kinh nghiệm hiểu biết về tâm lý phong phú, biểu hiện trong ngôn ngữ, văn học, đạo lý, triết lý... Nhưng dù sao, đó vẫn chỉ là kinh nghiệm và cảm tính. Phải xây dựng một nền tâm lý học có tính khoa học, vượt qua giới hạn của kinh nghiệm, cảm tính. Từ quan điểm ấy đã xuất hiện nhiều học thuyết tìm cách lý giải những hiện tượng tâm lý và tâm bệnh lý. Chúng tôi sẽ dần dần trình bày những học thuyết quan trọng hiện hành, nhưng phải nói ngay từ đầu làkhông một học thuyết nào được tất cả mọi người công nhận. Cho nên trừ một số ít "tín đồ" thuộc một học thuyết nào đó tuyệt đối hóa những luận điểm của trường phái mình, đại đa số các nhà tâm lý học thế giới hiện nay vận dụng một quan điểm có tính chiết trung (eclectic). Tùy hoàn cảnh, tùy trường hợp, tùy thời điểm mà vận dụng học thuyết này hay học thuyết khác. Phải nhận rõ ngay từ đầu là tâm lý học hiện đại, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc, vẫn chưa đạt trình độ thực sự "khoa học" theo nghĩa hẹp của từ này, theo mô hình của các ngành khoa học tự nhiên. Nói như vậy không có nghĩa là phủ nhận hiệu lực của tâm lý học mà nay đang bắt đầu đóng một vai trò rất quan trọng trong mọi lĩnh vực của cuộc sống, mà để nói rõ muốn tiếp cận với tâm lý học - một môn khoa học cố gắng tìm hiểu con người một cách toàn diện - thì người học và người nghiên cứu cần có một vốn hiểu biết cơ bản về nhiều lĩnh vực: sinh học, xã hội học, triết lý đạo giáo, văn học...

KHÁI QUÁT VỀ LÂM SÀNG TÂM LÝ

Những công đoạn trong quy trình lâm sàng y học cũng tương tự với những khâu trong quy trình lâm sàng tâm lý. Nhưng ở đây không chỉ khoanh vùng về mặt sinh học (ký hiệu: S) mà bao quát cả yếu tố xã hội (X) và yếu tố tâm lý riêng biệt của chủ thể (T). Ba mặt S, X và T tác động lẫn nhau, tạo thành một tổng thể nhất định tức là một nhân cách. Phải tìm hiểu cả ba mặt và, để tạo ra những chuyển biến trong nhân cách ấy, phải tác động lên cả ba mặt. Ví dụ: một em bé chưa biết đi (khía cạnh S), ở lứa tuổi ấy mọi nhu cầu của trẻ đều phải gắn liền với sự giúp đỡ của người lớn (khía cạnh X) và nét tâm tư chủ yếu ở giai đoạn ấy là hòa mình với mẹ (khía cạnh T); hoặc một người đến tuổi về hưu, sức khỏe yếu đi (S) sẽ không đi làm nữa, vị trí và các quan hệ xã hội sẽ thay đổi (X) và tâm tư cũng khác với lúc đi làm (T).

SXT cùng tác động với nhau tạo nên một xu thế chuyển động. Điều đó nói lên:

-          Tính phức hợp gồm nhiều mặt của một con người

-          Mỗi mặt đều chịu tác động lẫn nhau, luôn có sự tương tác với nhau

-          Tính tổng thể, tức là các mặt khác nhau thống hợp thành một thể thống nhất

-          Tính thường xuyên biến động của tổng thể ấy do những tác động của môi trường bên ngoài và những vận động bên trong, vì vậy mà tổng thể ấy thường xuyên tiến triển theo một hướng nhất định.

Nói theo kiểu triết học, đây là một thực thể vận động theo luật biện chứng; cũng có thể nói đây là một hệ thống, mà trong đó một hệ thống lớn được cấu thành nên bởi nhiều tiểu hệ. Nhà tâm lý phải thường xuyên nhớ đến tính biện chứng hoặc tính hệ thống của nhân cách con người, không thể suy luận máy móc theo kiểu nhân quả đơn tuyến. Nếu trong lúc tìm hiểu tâm lý cũng phải nhìn cả ba mặt SXT, thì trong trị liệu cũng phải như vậy.

Một đặc điểm quan trọng khác là tính cá biệt ở mỗi con người, không người nào giống người nào. Tính cá biệt ấy là do cả một quá trình lịch sử hình thành: mỗi người được sinh ra với một vốn gene từ lúc thụ thai, rồi chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong giai đoạn nằm trong bụng mẹ, lúc sinh ra mang theo một vón liếng bẩm sinh; rồi lại sống qua nhiều trải nghiệm, chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân trong môi trường tự nhiên và xã hội, tức là có một vốn sống và vốn sống này thường xuyên biến động. Như vậy, cần tìm hiểu cả ba vốn gene, vốn bẩm sinh và vốn sống khi làm tâm lý lâm sàng, tập hợp đầy đủ thông tin về cả ba loại vốn ấy.

VỀ TÂM LÝ THỰC NGHIỆM

Để vượt qua những hạn chế của tính chủ quan của phương pháp lâm sàng thuần túy chỉ đưa đến những kết luận định tính, từ hơn 100 năm nay, các nhà tâm lý học đã cố gắng đề xuất những phương pháp có tính khách quan để dẫn đến những kết luận định lượng. Nói tóm lại là cố gắng vận dụng những phương pháp thực nghiệm đã thành công trong khoa học tự nhiên vào trong tâm lý học tức là một môn khoa học nghiên cứu về con người. Về việc nghiên cứu những yếu tố sinh học liên quan đến tâm lý thì những phương pháp thực nghiệm đã đem lại nhiều thành tựu đáng kể, giúp xác định được căn nguyên của một số bệnh chứng về tâm trí. Nhưng trong đại đa số các bệnh chứng này lại không (có người bảo là "chưa") phát hiện được một căn nguyên sinh học nào. Còn đi vào lĩnh vực xã hội và tâm lý, có thể vận dụng được những phương pháp định lượng được không? Nói rõ hơn là có thể định lượng được đến mức nào? Đây là một vấn đề đã được tranh luận gay gắt hàng trăm năm nay. Có thể nói đại đa số các học giả đã nhất trí về một số điểm sau:

Định lượng ở đây không có nghĩa là "cân, đo, đếm", hoặc so sánh ít nhiều như người này nặng hay cao gấp đôi người kia, hoặc như đo lượng đường trong máu có thể tính bằng gram. Những con số trong các phương pháp định lượng trong tâm lý chỉ là những cái mốc có tính phân loại, nghĩa là rốt cục vẫn có tính định tính. Ví dụ bảo em bé này có chỉ số khôn IQ 50, em kia IQ bằng 100, không có nghĩa là em thứ hai "khôn gấp đôi" em thứ nhất. Chỉ số này chỉ giúp xếp hai em vào hai nhóm trẻ khác nhau để áp dụng những phương pháp giáo dục khác nhau. Đây không phải là đo lường thật chính xác, mà chỉ là một cách ước lượng "có phần chính xác" hơn là chỉ dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm.

Mặc dù không mang lại những kết luận hoàn toàn khách quan và chính xác, những phương pháp trắc nghiệm đánh giá định lượng vẫn đóng góp nhiều vào việc chẩn đoán, trị liệu và nghiên cứu. Có thể nói, hằng ngày ở nhiều đơn vị nghiên cứu, nhất là ở các nước phát triển, đã xuất hiện hàng nghìn phép trắc nghiệm mới về mặt này mặt khác để đề xuất, chuẩn hóa, áp dụng, cần đến những đội ngũ cán bộ chuyên trách dày dạn kinh nghiệm và phương tiện tài chính rộng rãi. Ở nước ta chưa có đủ điều kiện như vậy.

CHẨN ĐOÁN - TRỊ LIỆU

Cũng như trong y học, sau khi thu thập mọi thông tin, chỉ báo về tình trạng hiện hữu và tiền sử, tình hình cá nhân cũng như môi trường sinh sống, người thầy có thể bước sang phân tích để tiến tới kết luận. Cũng như trong y học, việc phân tích này đầu tiên là cố gắng hệ thống hóa những thông tin và chỉ báo đã thu thập được, cụ thể là chuyển những từ ngữ có tính mô tả theo ngôn ngữ thường ngày thành những thuật ngữ theo một hệ thống quy chiếu nhất định. Ví dụ khi mô tả thì nói rắng bệnh nhân uể oải chán nản, khi phân tích xong phải nói là bệnh nhân bị trầm cảm. Việc dùng thuật ngữ này ít nhiều đều xuất phát từ một hệ thống quy chiếu nhất định và sau cùng là từ một học thuyết nhất định. Cho nên, ngay trong lâm sàng thuần túy, không dùng đến công cụ trắc nghiệm, thoạt trông như chỉ là những quan sát không được trang bị (observation non armée), khác với quan sát có trang bị công cụ (observation armée), thì thực ra người làm lâm sàng thuần túy vẫn có sẵn trong đầu óc cả một hệ thống khái niệm và luận điểm đã hình thành trong một quá trình trải nghiệm và học tập nhiều khi rất phong phú. Chính vì vậy mà một nhà lâm sàng (clinician) dày dạn kinh nghiệm suy luận sắc bén nhiều khi không cần đến trắc nghiệm.

Từ một sự phân tích tổng hợp dẫn đến một giả thuyết về căn nguyên và cơ chế sinh bệnh của một thể bệnh nào đó; rồi tiếp tục khám hỏi, điều tra, trắc nghiệm theo một hướng nhất định tìm cách chứng nghiệm giả thiết trên, nếu thông tin chỉ báo mới có tính phủ định thì phải loại trừ giả thiết đặt ra và đề xuất giả thiết khác. Làm lâm sàng theo nghĩa rộng là cả một quy trình loại trừ dần những giả thiết không được chứng nhiệm cho đến khi chẩn đoán ra hoặc không chẩn đoán ra. Trong quy trình chẩn đoán này, có khi phải thử vận dụng một cách trị liệu nhất định, rồi kết quả trị liệu ấy sẽ chứng nghiệm hay phủ định giả thiết đưa ra. Một số tác giả hay lẫn lộn giữa chẩn đoán tâm lý với trắc nghiệm vì cho rằng trắc nghiệm đã là chẩn đoán.

Bước đầu tiên và quan trọng nhất là chẩn đoán định tính, xác định được một thể bệnh rõ nét, đã được phân loại chính thức (entité nosologique) với triệu chứng rõ ràng, căn nguyên đã được phát hiện. Ví dụ như một bệnh chứng do một loại vi khuẩn gây ra, một thực tổn rõ ràng hoặc một sai lệch về gene. Trong tâm bệnh lý, ít khi phát hiện được những thể bệnh phân định rõ nét, mặc dù rất nhiều học giả đã dày công nhiên cứu từ hai thế kỷ nay. Lúc đã đi vào phân tích ba khía cạnh SXT, thường không dẫn đến những "thể bệnh", mà ta sẽ có được những "tình thế", trong đó có rất nhiều tác nhân quyện lấy nhau, tác động lẫn nhau, không có tác nhân nào là căn nguyên quyết định. Quy luật nhân quả đơn tuyến không thể vận dụng được. Ở đây chỉ có những tác nhân chi phối sự chuyển động của tình thế lúc nhiều lúc ít mà thôi. Có thể ví đây là một cuộn tơ vò có nhiều manh mối, một "tình thế đa đoan", trong đó không có tác nhân nào vừa là cần (nécessaire) vừa là đủ (suffisant). Lúc thì tác nhân này nổi bật lên, rồi khi tình thế chuyển động lại nổi lên một tác nhân khác. Nhà tâm lý bắt buộc phải suy luận một cách hết sức linh động, tùy cơ ứng biến, đó là đặc điểm quan trọng bậc nhất trong phương pháp lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng.

Người làm tâm lý khác với một kỹ sư đứng trước cỗ máy, mà giống như một người đánh cờ, mỗi lần mỗi lúc đứng trước mỗi thế cờ khác nhau, trong đó nhiều quân cờ, mỗi con có một vị trí, một chức năng riêng dể tạo nên một thế cờ. Ngoài ra, mỗi nước cờ lại gặp phải sự phản ứng của đối thủ khó mà lường trước được. Dù cho sách vở đã ghi lại rất nhiều thế cờ khác nhau, người đánh cờ luôn luôn phải đứng trước những thế cờ mới, phải nghĩ ra những nước cờ thích hợp; đi xong một nước, tình thế lại biến chuyển và người chơi cờ phải suy tính khác đi. Vừa phải có một chiến lược nhìn chung và nhìn xa, vừa phải có những bước chiến thuật phù hợp. Nhà tâm lý đứng trước một em bé, bản thân nó đã là một phức hợp SXT đang phát triển, tức là mỗi ngày em bé mỗi biến đổi; em bé ấy lại không phải là một cá thể đơn độc mà có những quan hệ thân thiết với cha mẹ, anh chị em, ông bà và những người khác trong gia đình; ngoài ra còn có cô, dì, chú, bác, anh, chị em họ cùng với thầy cô giáo, bè bạn ở trường, rồi đến láng giềng bè bạn trong khu phố, xóm làng. Tâm lý học thường dùng từ "quần tinh" (tức là "chòm sao": constellation) nghĩa là một tập hợp hàng vạn vì sao khó mà phân tích thấu hiểu hết. Mỗi con người có những mối quan hệ gần hay xa với em bé kia đều mang một tính chủ quan riêng biệt. Tâm bệnh lý trẻ em bắt đầu chỉ xoay quanh bản thân của những đứa trẻ, tìm cách chăm sóc, chữa trị, dạy dỗ đứa trẻ theo kiểu chỉ dẫn cho nó (child guidance). Dần dần người ta mới thấy rõ em bé trước hết là thành viên của một gia đình mà mọi biểu hiện bệnh lý ở đứa trẻ ấy đều bắt nguồn từ những tình thế nhất định của gia đình và việc trị liệu cho đứa trẻ khó mà không bao gồm việc cải tiến các sinh hoạt trong gia đình. Tâm bệnh lý trẻ em ngày nay bao gồm cả việc nhận định về tình hình gia đình, đặc biệt nhất là của bố mẹ. Lâm sàng tâm lý trẻ em phải bao gồm cả lâm sàng tâm lý ít nhất là của bố mẹ. Chân dung tâm lý của đứa trẻ cần được bổ sung thêm một chân dung tâm lý của gia đình.

Như vậy, một quy trình tâm lý lâm sàng hoàn chỉnh phải gồm nhiều khâu, từ khám hỏi y khoa, cho đến khảo sát tâm lý cá nhân và tìm hiẻu hoàn cảnh sinh hoạt gia đình, học tập ở trường và môi trường xã hội.

Còn phải để ý đến thành phần xã hội của gia đình, cũng như những đặc điểm văn hóa (tín ngưỡng, tôn giáo, trình độ học vấn nhất là của người mẹ) và phương pháp giáo dục con của bố mẹ. Khi mà nhà tâm lý và đối tượng cùng chung một thành phần xã hội hoặc một nền văn hóa thì sự thấu hiểu và thông cảm còn tương đối dễ. Nhưng nếu thành phần xã hội và văn hóa của hai bên khác biệt thì rất khó. Chẳng hạn nhà tâm lý thường là trí thức, thuộc tầng lớp khá giả, đứng trước một gia đình sống cù bất cù bơ ở một khu nhà ổ chuột, bố mẹ nhiều khi thất học, nặng về mê tín, hoặc đứng trước một đối tượng thuộc một dân tộc khác, ngôn ngữ bất đồng, phong tục tập quán, tín ngưỡng xa lạ, thì sự ngăn cách giữa hai bên sẽ tạo ra rất nhiều khó khăn cho việc chẩn đoán và trị liệu. Điều quan trọng ở đây trước hết là phải tôn trọng những quan điểm của đối tượng, không lấy quan điểm văn hóa, đạo đức, triết lý của nhà tâm lý mà đánh giá quan điểm của đối tượng. Lấy một ví dụ rất đơn giản: đứng trước một em gái "chửa hoang" nhà tâm lý khó mà tránh được ngay từ trong đầu nảy ra ý nghĩ lên án về mặt đạo đức; nếu không nhận thức được ý nghĩ ấy là thường là vô thức thì sẽ khó thể giúp đỡ được em gái ấy vượt qua khó khăn. Tóm lại, phải rất cảnh giác trước những phản ứng của bản thân khi đứng trước những hiện tượng "khác" với mình. Cách khác thường gây ra những phản ứng kết án, ruồng bỏ; nếu không loại trừ được những phản ứng vô thức ấy của bản thân thì sẽ khó mà hành nghề trị liệu tâm lý. Trong lâm sàng và trị liệu tâm lý, mối quan hệ giữa hai đối tác tích cực hay tiêu cực đều có vai trò rất quan trọng. Không thể nào loại trừ yếu tố chủ quan trong tâm lý, kể cả khi làm trắc nghiệm tưởng chừng có thể tạo ra những tình huống hoàn toàn khách quan thì yếu tố chủ quan của hai bên (tức là giữa thân chủ và nhà trị liệu) vẫn có tác động, nhiều khi làm sai lệch kết quả trắc nghiệm.

Đứng trước một người khác, có những đặc điểm khác lạ, nhiều khi phi đạo đức, kỳ quái, nhà tâm lý phải có thái độ thông cảm, khoan dung, không kết án, không "hùa" với bên nào cả. Như khi nghe bố mẹ kể tội con, hoặc ngược lại con oán trách bố mẹ, nhà tâm lý không đứng vào bên nào cả mà phải khách quan tìm hiểu tình hình. Cũng như khi nhà tâm lý được quan tòa yêu cầu khám hỏi một phạm nhân, nhà tâm lý cũng phải giữ một thái độ hoàn toàn khách quan. Khách quan nhưng không lạnh lùng. Thông cảm với cả hai bên, nhưng không đồng tình, không tự đồng nhất với bên nào cả, không tự đồng nhất với những con người nhân danh kỷ cương xã hội để yêu cầu chữa trị hay trừng phạt một đối tượng, cũng như không đứng về đối tượng để chống đối với kỷ cương, thể chế xã hội. Châm ngôn "hòa nhi bất đồng" (Khổng Tử) có thể trở thành một quy tắc cho nghề tâm lý học lâm sàng; "hòa" tức là thông cảm, cởi mở với mọi người, mà không hùa về bên nào cả.

Ngoài những phản ứng vô thức về tình cảm của bản thân, phải thấy rõ dù có thái độ khách quan đến đâu, nhà tâm lý trong lúc quan sát và hỏi chuyện bao giờ cũng nhìn sự vật thông qua một hệ thống khái niệm và học thuyết mà mình đã tiếp nhận được. Mọi thông tin, chỉ báo ghi lại không đơn thuần là một sự phản ánh trực tiếp các sự vật mà đã bị "khúc xạ" giống như một người đeo một cặp kính bao giờ cũng nhìn sự vật với cặp kính ấy. Nhà tâm lý cần nhận thức thật rõ mỗi lúc bản thân đang vận dụng khái niệm nào, học thuyết nào trong từng trường hợp nhất định. Tóm lại, phải làm chủ lấy bản thân về mặt cảm xúc cũng như về mặt nhận thức. Nghề tâm lý không chỉ đòi hỏi học tập để nắm vững kiến thức, thực tập để nắm vững nghiệp vụ, mà còn đòi hỏi luyện tập để làm chủ bản thân nữa.

TỪ NGỮ

Làm tâm lý tức là tiếp xúc và gây tác động lên một người khác. Công cụ quan trọng bậc nhất đó là ngôn ngữ, vì vậy sử dụng ngôn từ cách này hay cách khác, dùng từ này hay từ khác không phải là chuyện "vô thưởng vô phạt". Một lời nói, một từ nào đó có thể tác động tích cực hay tiêu cực. Trung tâm NT đã nêu vấn đề sử dụng và tạo ra thuật ngữ tâm lý không chỉ đứng trên góc độ ngữ nghĩa mà cần thấy hết tác động của ngôn từ lên trên tâm tư của đối tượng. Trong khoa học tự nhiên giữa những người chuyên môn với nhau, điều chủ yếu là thuật ngữ được nói rõ và gọn nội dung; thông thường những thuật ngữ này lấy gốc từ những ngôn ngữ của phương Tây, lúc phiên dịch sang hoặc dùng nguyên như vậy cũng không gây trở ngại gì nhiều (đặc biệt là trong toán học, hóa học, vật lý...). Trái lại, những thuật ngữ tâm lý vừa được những người chuyên môn dùng để trao đổi với nhau, vừa được dùng để trò chuyện với đối tượng; ngoài ra ngôn ngữ Hán Việt vốn sẵn có một vốn phong phú những từ ngữ về tâm lý xuất phát từ kinh nghiệm dân gian, từ văn học và từ đạo lý xưa (đặc biệt là Phật Giáo). Rất nhiều khái niệm của tâm lý học hiện đại do các học giả phương Tây đề xuất có nghĩa tương tự như những từ ngữ Hán Việt sẵn có. Tương tự nhưng không giống hệt; vậy nên đặt ra một từ mới hay vận dụng từ cũ vốn có rồi gán thêm vào một nội dung mới? Nói chung, những từ tâm lý học hiện đại của phương Tây thường mang tính phân tích, chỉ rõ từng mặt, từng bộ phận, nhưng lại thiếu những từ nói lên được những mặt tổng hợp, và đối với người Việt Nam những từ ấy không gây ra được những rung động như khi nghe những từ ngữ truyền thống. Cũng có những từ Hán Việt mà không có từ tương đương trong các ngôn ngữ phương Tây. Thí dụ khi nói về các mối quan hệ xã hội của một con người, các học giả phương Tây thường phân biệt qua những khái niệm: "thành phần xã hội" (appartenance sociale), "cương vị" (statut) và "vai trò" (rôle). Nhưng ngôn ngữ phương Tây không có từ ngữ nào để nói lên tổng thể của những mối quan hệ ấy. Trong tiếng Việt cũng không nhiều những từ phân tích như trên nhưng lại có một từ tổng hợp là "thế" tức là thế đứng của một con người giữa xã hội, lúc nói về thân thế, lúc bảo tâm tư của một con người bị xáo động vì đã thất thế thì người Việt hiểu nhau rất dễ, nhưng diễn ý ấy ra tiếng Pháp thì lại rất khó. Sử dụng thuật ngữ tâm lý học phải biết vận dụng cả hai cách, tức là nhận cả hai vốn phong phú của từ ngữ Hán Việt truyền thống và của tâm lý học hiện đại. Vận dụng nhuần nhuyễn ngôn ngữ Hán Việt chính là một yếu tố rất quan trọng để xây dựng một nền tâm lý học có tính Việt Nam, chứ không chỉ có sao chép dịch nguyên bản sách vở nước ngoài. Nhiều từ như "tình duyên", "tình nghĩa"... không có trong các ngôn ngữ phương Tây. Chúng tôi cũng cố gắng tìm cách tránh dùng những từ gây ra những ấn tượng xấu đối với những người bình thường. Đầu tiên xin lưu tâm đặc biệt với giới y khoa về từ "tâm thần". Trong y khoa hiện nay, từ "tâm thần" thường dùng với hai nghĩa: có khi là nghĩa bình thường như nói "khám tâm thần", "sức khỏe tâm thần", nhưng có lúc lại có nghĩa là "bệnh tâm thần". Trái lại, trong dân gian chữ "tâm thần" chỉ có một nghĩa là "điên" mà thôi! Để ở cửa hai chữ "tâm thần" là không ai dám đến. Có một đứa con đái dầm thì chẳng có bố mẹ nào lại muốn dẫn con đến khoa tâm thần để khám cả. Một thanh niên bảo là đã đi khám bác sĩ tâm thần thì có thể sẽ khó lấy vợ! Cần thấy rõ là đại đa số những rối nhiễu tâm lý cần được chăm chữa thì không liên quan gì đến "bệnh tâm thần" theo nghĩa thông dụng. Những phòng khám chữa cần ghi rõ là "phòng tâm lý", "khoa tâm lý", chứ không nên dùng chữ "tâm thần". Những từ như "sức khỏe tâm thần", "vệ sinh tâm thần", "bệnh viện tâm thần"... cũng nên tìm những từ khác để thay thế. Đặc biệt đem ghép một khoa chăm chữa tâm lý cho trẻ em vào một bệnh viện tâm thần kiểu cũ là một chủ trương không hay và gây nhiều tác hại; hiện nay ở các nước người ta đã tách hẳn khoa tâm thần người lớn vói khoa chăm chữa tâm lý cho trẻ em. Khoa tâm lý và tâm bệnh lý trẻ em đã trở thành một chuyên khoa hoàn toàn độc lập gắn với cả một mạng lưới tổ chức chữa trị, học tập đặc biệt và cứu tế xã hội riêng. Những phòng khám chữa cho trẻ em hoặc độc lập, hoặc đặt trong khuôn khổ những bệnh viện nhi khoa hay đa khoa, không bao giờ nên đặt trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần dành cho người lớn. Việc chữa trị và phòng ngừa các bệnh tâm thần người lớn và việc chữa trị, phòng ngừa các rối nhiễu tâm lý ở trẻ em tách hẳn thành hai lĩnh vực riêng biệt với tổ chức và sự chỉ đạo về chuyên môn lẫn hành chánh riêng biệt. Khái niệm rối nhiễu tâm lý rộng hơn rất nhiều so với khái niện bệnh tâm thần.

KHÁM HỎI

Trở lại với lâm sàng theo nghĩa hẹp, có thể khoanh lại trong hai khâu: khám và hỏi chuyện. Cần nói ngay là trong các hồ sơ, chúng ta thấy rõ một nét "ấu trĩ" là đã xem nhẹ phần khám hỏi. Cũng như hầu hết những người mới đi vào tâm lý học, anh chị em chúng ta lao ngay vào việc làm test, nghĩ rằng học được kỹ thuật làm test tức là nắm được cái "cẩm nang" của tâm lý học. Đúng là trắc nghiệm để có được những chỉ báo có tính khách quan và định lượng là một khâu quan trọng, nhưng mặc dù biết bao học giả ở nhiều nước đã tìm tòi hơn 100 năm nay, tính khách quan và giá trị định lượng của các test vẫn còn rất hạn chế. Việc áp dụng máy vi tính không hề làm thay đổi tình trạng này. Trừ một vài người cuồng tín, hầu hết học giả đều công nhận tính tương đối này và nhấn mạnh sự nguy hiểm khi gán cho các kết quả của test những giá trị tuyệt đối. Có không ít những học giả đã chẩn đoán và chữa trị mà không hề sử dụng test, và tất cả đều nhấn mạnh giá trị không gì thay thế được của cách tiếp cận lâm sàng trực tiếp, tức là hai khâu khám và hỏi. Nói đến tâm lý tức là nói đến mối quan hệ giữa người và người, giữa các chủ thể với nhau, tức là giữa hai cái chủ quan với nhau. Tìm hiểu tâm lý bao giờ cũng bắt đầu bằng cách quan sát, nhận xét về những hành vi ứng xử, rồi từ những thông tin, chỉ báo "bên ngoài" ấy mà suy ra cái "nội tâm" của người kia. Học thuyết hành vi ứng xử trong một thời gian đã khẳng định là không thể và không cần thiết hiểu thấu cái nội tâm ấy. Họ cho đấy là cái "hộp đen" không cần và không thể nào mở ra, chỉ cần tìm hiểu "đầu vào" và "đầu ra" là đủ. Về sau họ phải từ bỏ quan niệm cực đoan ấy và phải tính đến những yếu tố bên trong. Trong lĩnh vực tâm bệnh lý, lâm sàng trực tiếp vừa là xuất phát, vừa là cứu cánh; dựa chủ yếu trên lâm sàng để chẩn đoán và cũng nhờ lâm sàng mà đánh giá tiến triển. Bản báo cáo "Nghiên cứu lâm sàng trong tâm bệnh học" của Liên đoàn những nhà tâm bệnh học Pháp (tháng 9-1994) đã khẳng định không thể nghiên cứu về tâm bệnh học bên ngoài lâm sàng... khó mà vận dụng những phương pháp định lượng để tìm hiểu trực tiếp vấn đề tâm bệnh học vốn có bản chất là định tính... Độ tin cậy của nhiều hệ thống có bài bản vẫn không bằng sự trực giác lâm sàng. Cơ chế của sự trực giác này là thống hợp đối chiếu chứ không phải theo kiểu cộng trừ... Nhiều công trình được tiến hành với những quy trình bài bản nặng nề chỉ mang lại những thất vọng. Có thể nói về tâm bệnh lý những tìm tòi có tính định lượng hiện đang ở thời kỳ lần mòn nghiên cứu, chưa thể vận dụng rộng rãi, vì muốn vận dụng một cách chính xác và có hiệu quả phải có những phương tiện tài chính đầy đủ, một đội ngũ chuyên viên thông thạo mà trước hết là thông thạo lâm sàng. Ở nước ta hoàn toàn chưa có những điều kiện ấy. Chúng ta phải nắm thật vững bước đầu tức là lâm sàng.

Lâm sàng là khâu vừa dễ nhất vừa khó nhất. Dễ vì không đòi hỏi máy móc gì và ai cũng có thể dựa vào kinh nghiệm bản thân để bắt đầu làm lâm sàng. Mỗi người chúng ta hằn ngày đều quan sát, hỏi chuyện người khác, rồi suy đoán về tâm tính của những người khác. Làm lâm sàng tức là nâng cao kinh nghiệm ấy lên, hệ thống hóa và vận dụng những khái niệm, những học thuyết để dần dần nâng cao tính khoa học của việc làm này. Trực giác trong lâm sàng không có nghĩa là cảm tính thuần túy; kinh nghiệm ở đây không phải là kinh nghiệm chủ nghĩa, mà trong quá trình tập hợp thông tin, chỉ báo luôn luôn phải đối chiếu với những thông tin từ những hệ thống khái niệm, học thuyết đã được tiếp thu; vừa vận dụng, vừa kiểm nghiệm những khái niệm và học thuyết ấy, rồi nếu cần thì phủ định hoặc cải biên những kiến thức đã thu hoạch được. Người ta thường so sánh đối lập kiểu quan sát không có trang bị (ví dụ như khi không có kính hiển vi) với kiểu quan sát có trang bị. Thực ra trong quan sát lâm sàng không có những công cụ vật chất, mà công cụ chính là vốn học thức và kinh nghiệm đã thu thập được từ trước cho nên mặc dù kết quả khám lâm sàng tùy thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan của người khám nhưng vẫn mang tính khách quan do sự vận dụng một hệ thống các khái niệm và học thuyết làm công cụ. Còn như trong lúc làm test thì mặc dù công cụ đã được chuẩn hóa một cách khách quan thì lúc vận dụng cũng không tránh khỏi ảnh hưởng chủ quan của cả hai bên: của trắc nghiệm viên và của đối tượng. Chỉ cần trong lúc làm test, trắc nghiệm viên hay đối tượng đang sống trong một tâm trạng nào đó không thuận lợi thì kết quả của test đã có thể bị ảnh hưởng. Cần phân biệt rõ lâm sàng và dịch tễ học. Lâm sàng vẫn chưa thể làm dịch tễ học; chỉ khi nào có được những chỉ báo lâm sàng và phi lâm sàng vững chắc thì mới có thể tiến hành được những công trình nghiên cứu dịch tễ học tương đối chính xác. Về tâm bệnh học, có thể nói, mặc dù đã có nhiều công trình dịch tễ học ở các nước phát triển, kết quả vẫn chưa có gì rõ ràng chính vì những chỉ báo lâm sàng và trắc nghiệm về các rối nhiễu tâm lý chưa được xác định rõ ràng, trừ một vài trường hợp. Ví dụ một chẩn đoán thường được đặt ra ở các nước phát triển là trầm cảm (dépression), nhưng khi làm nghiên cứu dịch tễ học thì có tác giả nêu lên 5% dân số mắc phải, có tác giả lại nêu con số đến 40% chỉ vì những chỉ báo lâm sàng về trầm cảm chưa được chuẩn mức rõ ràng.

Khám lâm sàng

Khám tức là quan sát, vận dụng các giác quan (mắt thấy, tai nghe). Ở đây cần nhấn mạnh khái niệm giao tiếp phi ngôn ngữ trong quan hệ giữa hai con người, tức giao tiếp mà không dùng lời nói, chữ viết; còn ở trẻ em chưa biết nói thì gọi là "tiền ngôn ngữ". Ngay trong khi nói, có nội dung của lời nói ấy và có cả cách nói, tức là giọng, cường độ, âm sắc và nét mặt, điệu bộ, tư thế kèm theo như thế nào. Nhiều khi những yếu tố phi ngôn ngữ lại quan trọng hơn, nó "thật" hơn, vì lời nói và chữ viết thường đã được thông qua những suy nghĩ có ý thức, cho nên một người có ý tự vệ, "giữ kẽ" có khi không nói thật, còm nét mặt, bộ điệu thường lại là biểu hiện của vô thức, nó biểu lộ tâm tư mà nhiều khi chính người nói đang cố muốn giấu đi. Làm tâm lý trước hết phải nhạy bén với những hiện tượng phi ngôn ngữ này. Một nhà lâm sàng y học thì tập trung vào một cơ quan, bộ phận nào đó nghi là có bệnh, xem việc phát hiện ra một dấu hiệu khách quan nào đó (ví dụ một tiếng thổi ở tim) là quan trọng chứ người bệnh có nét mặt ủ dột hay tươi tỉnh vẫn không quan trọng. Còn làm tâm lý thì chính tất cả những chỉ báo phi ngôn ngữ ấy lại hết sức quan trọng. Và không những chỉ quan sát đứa trẻ, nhà tâm lý còn quan sát cả bố mẹ và những người thân thường chăm sóc trẻ. Do vậy, làm tâm lý trẻ em cũng phải biết làm lâm sàng với người lớn. Nhiều học giả đã cố gắng hệ thống hóa, thống kê những yếu tố phi ngôn ngữ này, nhưng cho đến nay kết quả của những công trình nghiên cứu ấy vẫn chưa được chắc chắn. Vì sao mới chỉ nhìn qua bộ mặt, dáng đi, cách ăn nói, kiểu ăn mặc... khi tiếp xúc với người khác mà ta có thể có được một cặp mắt "tinh đời" để nhận ra ngay ai là người hiền hậu, ai xảo trá, ai khờ dại... Hiện nay, chưa có một phương pháp nào chỉ dẫn cho ta có thể làm được việc đó (giống như Kiều chỉ tiếp xúc ngắn ngủi mà cảm nhận được Mã Giám Sinh là con buôn, Tú Bà là mụ gian xảo, Từ Hải là một bậc anh hùng). Người làm tâm lý chỉ khác người thường là khi có những ấn tượng ban đầu, những cảm nhận trực giác như thế thì sẽ nhận thức được bản thân mình đã dựa vào những chỉ báo nào, và sau cái trực giác ban đầu lại sẽ tìm tòi một cách có hệ thống để chứng nghiệm hay để từ bỏ những cảm nhận ban đầu ấy. Có thể nói nhà tâm lý có tính khoa học và khác nghề thầy bói ở chỗ người ấy nhận thức được về những phương pháp, khái niệm, học thuyết mà bản thân mình vận dụng trong khi tiếp xúc với người khác. Kết quả thực tế đoán đúng hay sai chưa chắc đã hơn thầy bói, nhưng hơn thầy bói ở chỗ là ý thức được quy trình suy luận của mình để sửa chữa khi thấy sai lầm, để mỗi ngày một mở rộng hiểu biết và nâng cao trình độ của mình, để có thể truyền đạt những kiến thức của mình cho người khác. Quan sát này không chỉ có tiến hành trong buổi tiếp xúc ban đầu mà trong tất cả quá trình trắc nghiệm, chăm chữa, trong khi cho đứa trẻ chơi hay vẽ.

Hỏi chuyện

Đây là phương pháp cơ bản nhất không gì thay thế được khi muốn tìm hiểu một con người. Phải hỏi cho ra chuyện, phải biết trò chuyện và quan trọng hơn nữa là phải biết lắng nghe. Trong tiếng Anh thường dùng từ interview, ta thường dịch là "phỏng vấn", thường bao hàm nghĩa là người hỏi muốn hiểu biết về những điểm nhất định nào đó. Kiểu phỏng vấn như vậy thường được vận dụng trong những cuộc điều tra xã hội học với những bản câu hỏi có sẵn di theo một trình tự nhất định. Những bản câu hỏi nàu khó có thể bao quát được toàn bộ lịch sử và nhân cách của một con người riêng biệt và khó phát hiện được những gì chìm sâu trong vô thức mà đương sự muốn giấu đi. Đó là nhược điểm của mọi phương pháp mang tính bài bản rõ rệt (structuré) trong lúc quan sát cũng như khi hỏi chuyện. Không thể không dùng những biểu mẫu, nhưng nếu chỉ thỏa mãn với những thu hoạch và ngừng ở đấy thì sẽ rất thiếu sót.

Khám và hỏi chuyện là một quá trình phải tiến hành một cách hết sức linh động, khi thì vận dụng bài bản, nhưng lúc nhận thấy xuất hiện một chi tiết quan trọng lai phải chuyển sang những điểm không có trong bài bản và biết bỏ qua những điểm không có giá trị. Rồi tình hình tiến triển lại thay đổi, phải luôn chú ý những điểm xuất hiện bất ngờ và thay đổi cách làm. Luôn luôn phải vừa quan sát, vừa ghi nhận, vừa suy luận thay đổi cách làm, thay đổi giả thiết. Đây là cách khám hỏi không theo bài bản, mà tùy cơ ứng biến. Từ "tùy cơ ứng biến" nói lên tính linh hoạt rõ ràng hơn từ "không hướng dẫn" (non directif) thường dùng trong tài liệu phương Tây.

Thực ra trong hỏi chuyện cần làm sao cho đối tượng bộc lộ ra những nỗi lòng thầm kín, tức là người thầy chữa cần biết lắng nghe niều hơn là hỏi chuyện, và nhất thiết không có thái độ "mọi chuyện" hay là "hỏi cung"; thái độ này tạo ra phản ứng tự vệ, "giữ kẽ" ở phía đối tượng. Phải biết chấp nhận những giây phút im lặng nặng nề mà cả hai bên không hề trao đổi một lời nào, kể cả khi tiếp xúc ban đầu. Có thể khi đối tượng im lặng thì có một đôi lời gợi ý theo kiểu: "Ông bà hoặc cháu vừa nói như thế này có phải không?"; hoặc có khi vào đề với những câu chuyện không có liên quan gì đến những sự việc đã dẫn đương sự đến phòng tâm lý. Ví dụ như một thiếu niên được bố mẹ dẫn đến vì bỏ học; không hỏi ngay những câu như "Tại sao bỏ học? Bỏ mất mấy ngày? Đi đâu? Với ai?..." mà hỏi về một cuốn phim mới chiếu trên truyền hình tối hôm trước để rồi lúc nào đó chính cậu học trò kia tự nói ra việc mình bỏ học và bộc lộ những nỗi buồn vui của mình. Điều khó nhất trong lâm sàng tâm lý không phải là khám hỏi đầy đủ mọi tình tiết được ghi trong các biểu mẫu, mà là phải nắm bắt được những sự kiện có ý nghĩa và đợi đến lúc đối tượng "tâm sự" với người thầy.

Trong khi khám hỏi trẻ em bao giờ cũng có một người lớn kèm theo; nhất thiết phải tránh thái độ đứng về phe này hoặc phe kia. Không theo phe bố mẹ hoặc giáo viên để lên án đứa trẻ, và ngược lại cũng không về phe đứa trẻ để buộc tội cha mẹ hoặc giáo viên. Một số hồ sơ của NT thể hiện tính "ngây thơ" của người khám; ví dụ từ đầu đã ghi là bố mẹ không biết cách giáo dục con, hoặc mới hỏi chuyện chút ít đã khuyên bảo đứa trẻ hoặc bố mẹ phải làm thế này thế nọ. Với những người bị rối nhiễu tâm lý, những lời khuyên bảo đạo đức thông thường chẳng khác gì "nước đổ đầu vịt"; đó là phương pháp trị liệu thô sơ nhất.

Cũng không thể trong chỉ một hai buổi mà có thể khám hỏi được đầy đủ. Với trẻ em không thể dùng lời nói để biểu lộ tâm tư, thì phương pháp cho vẽ tự do và bày ra một số hoạt động chơi là hay nhất. Chính trong những tình huống vẽ hoặc chơi, người khám mới có thể quan sát các ứng xử và ghi nhận những lời nói của đứa trẻ. Trong các hồ sơ không nên ngưng lại ở những mô tả của những buổi đầu, mà phải ghi nhận cả những sự kiện xảy ra trong quá trình trị liệu...

... Làm tâm lý lâm sàng phải vừa có trình độ cao để phát hiện vấn đề, vừa lại phải có thái độ đúng để có thể giao tiếp tốt. Khám hỏi, trị liệu là một quá trình diễn ra trên nền của một sự giao tiếp liên tục, tương tác giữa hai bên mà mỗi bên là một con người mang theo cả một nội tâm phức tạp, vừa phải tiến hành theo một bài bản, một ý đồ nhất định, vừa phải biết tùy lúc vượt ra bài bản. Phần phỏng vấn có thể tiến hành theo một bài bản nhất định, còn phần xây dựng chân dung thì phải biết tùy cơ ứng biến, nắm bắt lấy bất kỳ một điểm nổi bật nào. Đã làm chân dung thì mỗi người một khác, gặp một nhà văn như Xuân Diệu thì không thể hỏi một loạt câu như gặp Hàn Mặc Tử. Tính nhạy bén của người làm lâm sàng không phải là một thứ nhạy cảm "nhân điện", mà là kết quả của một quá trình lâu dài kết hợp kinh nghiệm với học vấn. Hai mặt này bổ sung cho nhau, tạo ra một phương thức suy luận có tính phân tích tổng hợp, đặt giả thiết, chứng nghiệm giả thiết, để sau cùng có thể đạt đến một trực giác thống hợp. Đó là lâm sàng hiểu theo nghĩa rộng.

Vì bắt đầu bằng kinh nghiệm mà mỗi người đều sẵn có nên lâm sàng là dễ thực hiện, nhưng vì phải tích lũy lâu dài cho nên rất khó đạt được đỉnh cao. Trả lời cho câu hỏi của một sinh viên: "Làm thế nào để biết hỏi chuyện đầy đủ?", một học giả đã trả lời: "Cần 25 năm kinh nghiệm và học tập"! Còn tập làm đúng một vài test chỉ cần vài năm. Ở đây không đối lập một cách giả tạo giữa hai cách làm, vì chính làm test cũng là một kinh nghiệm lâm sàng. Điều chủ yếu là trong thực hành tâm lý, không gì có thể thay thế được và cung cấp những thông tin, chỉ báo có ý nghĩa bằng cách quan sát và hỏi chuyện. Vì còn thiếu kinh nghiệm về mặt này cho nên những hồ sơ hiện có (ở NT lúc ấy) thường là đơn điệu, giống nhau, có những tình tiết thừa, lại thiếu những tình tiết có ý nghĩa. Không nhất thiết hồ sơ của đứa trẻ nào cũng phải ghi lúc sinh ra nặng 3kg hay 2kg8; không nhất thiết hồ sơ nào cũng ghi lại cả quá trình phát triển tâm vận động. Trong lúc khám, hỏi không quên những điểm ấy, nhưng lúc tổng hợp vẽ nên chân dung tâm lý một đứa trẻ thì chỉ cần nêu lên những gì nổi bật và hơn nữa là những gì xuất hiện trong quá trình theo dõi.  Ví dụ như trong trường hợp một em bé khi chơi cứ đè một con búp bê ra mà đánh. Cô hỏi sao lại đánh; em bé bảo là vì nó hay uống rượu. Nhờ đó mới phát hiện ra rằng em rất lo âu về ông bố nghiện rượu, một điểm mà cả gia đình giấu không cho cán bộ tâm lý biết. Nhưng trong hồ sơ lại quên ghi điểm này, trong khi lại ghi đầy đủ kết quả của test Raven. Nên làm nhiều hồ sơ, đưa những hồ sơ ấy ra trao đổi với nhiều người, tra cứu nhiều hồ sơ của người khác làm - kể cả của những tác giả nưóc ngoài, chứ không nên chỉ dựa trên kinh nghiệm của bản thân.

Xây dựng cái vốn lâm sàng ấy là nhiệm vụ đầu tiên khi mới bước vào "nghề" tâm lý. Không có cái vốn lâm sàng ấy không thể nào nắm được thực chất của tâm lý học. Nâng cao chất lượng của các hồ sơ bằng cách vượt qua giai đoạn đầu là tiến hành theo bài bản, để rồi tiến đến giai đoạn sau là biết cách khám hỏi tùy cơ ứng biến. Có thể thực tập quan sát, hỏi chuyện trong cuộc sống thường ngày, với bất kỳ ai và trong bất kỳ tình huống nào...

 
E-mail  Gửi email cho bạn bè
In trang này In trang này
  Lên đầu trang
Các bài khác...
  • 10 ĐIỀU NÊN NÓI VỚI CON
  • Bố mẹ hay bạn
  • Bảo đảm và tạo cảm giác an toàn cho trẻ
  • Thái độ đứng trước con em
  • Cần có chiến lược phòng ngừa rối nhiễu tâm lý trẻ em
  • Xem con như là một chủ thể
  • "Không có nỗi đau nào bằng nỗi đau tâm trí"
  • Xem con như là thượng khách
  • Trẻ em hư
  • Trẻ em ngày nay
  • Tính
  • Cảm thông và chia sẻ với tuổi mới lớn
  • Giải mặc cảm tội lỗi cho trẻ - một hướng phòng ngừa tự sát
  • Năm thông điệp gửi người cha trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa
  • Làm thế nào để giúp con có được hình ảnh đẹp về người cha?
  • Chăm - Chữa - Dạy tại phòng khám Tâm lý - Y học - Giáo dục trong một bệnh viện đa năng
  • Trầm cảm tuổi học đường
  • Sẻ chia với trẻ tự kỷ
  • Trẻ có những dấu hiệu: Chậm nói, ngơ ngác... Đừng vội cho là trẻ tự kỷ
  • Môi trường xã hội và tâm lý xã hội ở thành thị
  • Rối nhiễu tâm lý sau hai năm vắng mẹ
  • Tương tác giữa bố mẹ và trẻ tuổi bế bồng
  • Hội chứng tự tỏa qua 10 câu hỏi
  • Chữa máy - chữa người
  • Nỗi khổ của con em
  • Nâng cao ý thức và hiểu biết về tâm lý trẻ cho giáo viên
  • Chăm dạy những trẻ em không may
  • Chứng trầm cảm ở thiếu niên: Khi con bạn quá vui, cũng nên để ý
  • Đau mà không tìm thấy bệnh
  • Tâm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam
  • 9 cách giúp bé hay nói
  • Tư duy sáng tạo
  • Vì sao nên cho con bú sữa mẹ ngay sau sinh?
  • Thiên đường của sáng tạo
  • Thái độ của bạn với cách sống tuổi teen?
  • 6 cách bắt đầu ngày làm việc mới
  • Nắm tay yêu thương
  • 13 điều nên giúp trẻ trong giao tiếp
  • Chồng lười chăm con
  • Sinh viên với kỹ năng mềm
  • Con vẹt dạy trẻ con tập nói
  • Vẹt dạy người tập nói
  • Người già trầm cảm
  • Dấu hiệu của trẻ bị dị ứng thức ăn
  • Giúp trẻ tránh say tàu xe
  • Trầm cảm ở bà bầu
  • Những cách trừng phạt trẻ sai lầm
  • Một số yếu tố tâm lý tác động đến việc sinh con
  • Những đứa trẻ có khả năng đặc biệt
  • Gần ba tuổi biết giải toán
  • Cảm xúc liên quan đến thành đạt
  • Rối loạn chuyển hóa
  • 10 điều cần tránh trong giáo dục khi trẻ mắc lỗi
  • Cách thông minh để trò chuyện với con
  • Dạy bé ứng xử tốt qua trò chơi
  • Luyện tập trí nhớ
  • Muốn con thông minh, hãy cho chúng chơi cờ vua
  • Con nào mẹ cũng yêu
  • Lo âu làm tăng bệnh lý nội khoa
  • Phát hiện gen gây u não ở trẻ em
  • TRẺ THÔMG MINH NHƯNG VẪN HỌC KÉM
  • Nhóc và em bé
  • Vai trò của cha mẹ trong việc phát triển nhận thức của con cái lứa tuổi học sinh tiểu học
  • Kích thích 5 giác quan cho thai nhi
  • Luyện trí nhớ siêu tốc bằng... thần dược!
  • Những bài thuốc chữa lãnh cảm
  • Bài thuốc cho phụ nữ sau sinh
  • CÁCH CHĂM CON CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ HIỆN ĐẠI
  • Các chứng rối loạn tình dục ở nam giới
  • Nên tế nhị khi con vào tuổi yêu
  • Trẻ trầm cảm dễ dính vào sex
  • Diễn biến tâm lý, tình cảm vị thành niên
  • CHỨNG ÁM ẢNH...SỢ
  • Thế nào là Trẻ có nhu cầu đặc biệt
  • Thiếu ngủ - Nguyên nhân gây tiểu đường
  • Thiếu ngủ - Trẻ dễ bị chấn thương
  • Mộng du - căn bệnh kỳ lạ nhất
  • Kích thích 5 giác quan cho thai nhi - Kỳ 2: Từ tuần lễ phát triển thứ 22
  • Khi nào nên lo lắng về việc trẻ chậm nói
  • Dạy trẻ tính lạc quan ngay từ nhỏ
  • Trẻ nhỏ cư xử kém hơn nếu được ông bà chăm sóc
  • 12 trò chơi rèn kỹ năng cho bé dưới 1 tuổi
  • Giúp bố 'kết thân' với baby mới sinh
  • Trẻ bị ẩn tinh hoàn nên được mổ sớm
  • Tập cho bé thói quen đi ngủ đúng giờ
  • Làm gì khi con tè dầm?
  • Trẻ béo phì tăng nguy cơ đau đầu
  • Lưu ý khi tắm, cắt móng cho bé sơ sinh
  • ĐẶC ĐIỂM TÂM SINH LÝ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC
  • Trẻ sơ sinh nằm phòng máy lạnh được không ?
  • Giảm stress bằng chế độ dinh dưỡng
  • Mạnh hơn cả lời nói
  • Giá trị nội tại
  • Kích thích 5 giác quan cho thai nhi
  • Tăng cường tiêu hóa và hấp thụ dinh dưỡng ở phụ nữ có thai
  • Trẻ nhỏ có biết đùa không?
  • Tư thế ngủ của thai phụ
  • 6 tuần đầu làm cha
  • Rối bời khi teen “yêu” bạn cùng giới
  • Trẻ bị rối loạn cảm xúc: Hậu quả khôn lường!
  • 10 cách nói yêu con
  • Để yêu nhau hơn khi có bé
  • Thế nào gọi là “chất xám”
  • Đo nhu cầu thành đạt bằng phương pháp TAT
  • Được nuông chiều quá trẻ sẽ thiếu kiềm chế
  • Cách đơn giản giúp trẻ hết nhút nhát
  • Trẻ hỏi nhiều là “cá biệt”?
  • Dạy con! Không dễ!
  • Test nhanh chuẩn phát triển trẻ 5 tuổi
  • TUỔI TÁC CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC MANG THAI NHƯ THẾ NÀO?
  • RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý
  • Khi bé hay dậy sớm
  • Bé học nhiều từ những câu hỏi
  • Chọn đồ chơi cho bé từ 24-36 tháng tuổi
  • Giáo dục nhân cách cho trẻ mầm non
  • Những yếu tố giúp trẻ học ngoại ngữ tốt
  • Dạy trẻ cách từ chối
  • Giúp trẻ hình thành ý thức làm việc
  • Tâm lý “con một”
  • Bé thích nhại giọng
  • Con hiếu, mẹ bớt bệnh
  • Quan hệ cha mẹ và con cái - Bài 1: Tâm tư của con
  • Quan hệ cha mẹ và con cái - Bài 2: Tìm "tiếng nói chung"
  • Chọn cách vui chơi cùng bé (1-4 tuổi)
  • Xây dựng tính kiên nhân cho con
  • Giúp bé sơ sinh phát triển mọi giác quan
  • Bí quyết ăn đủ chất cho bà bầu ốm nghén
  • Trẻ phát triển toàn diện hơn khi sống cùng cha mẹ
  • Những 'môn học' cho bé lên 2 tuổi
  • Dạy cho con gái mới lớn về tình dục
  • Những chú ý khi đi du lịch cùng bé yêu
  • Xử trí khi bé yêu gặp ác mộng
  • DẠY CẢM THỤ CHO TRẺ DƯỚI 4 TUỔI
  • Giúp con kết bạn khi đến trường
  • Trẻ thừa hưởng tính cách từ cha mẹ là chủ yếu
  • Làm gì để bé thích đọc sách
  • Tạo sức mạnh cho trẻ để đối mặt với khó khăn
  • Ngôn ngữ bí mật của bé có thể bạn chưa biết
  • Mẹ ơi, bé buồn!
  • Những gì bạn không nên nói với con
  • Khi trẻ nói bậy
  • DẠY CON TÍNH TỰ LẬP
  • Năng lượng cho não - chìa khóa vàng giúp trẻ học hỏi không ngừng
  • Bé gái mắc tự kỷ dễ bị bỏ qua
  • Khuyến khích tính hài hước ở bé
  • Đích thực ái nam, ái nữ!
  • Trẻ “yêu” sớm nếu xem phim người lớn
  • Đối phó với bé hay cắn
  • Dạy bé biết “thảo”
  • Người lớn chưa hiểu chúng em!
  • 5 cách dạy trẻ sai lầm về tiền bạc
  • Trẻ chậm biết nói vì cha mẹ quên dạy
  • Khi bé không có bạn
  • Chọn quà cho trẻ
  • Chuẩn bị cho con vào lớp 1
  • Giúp bé khám phá thiên nhiên
  • Để bà yêu cháu hơn
  • Trẻ hay hỏi là trẻ thông minh
  • BÀY TỎ THÁI ĐỘ KHI NHẬN QUÀ
  • Lời khuyên cho thí sinh trước ngày thi
  • Không nên sinh con quá muộn
  • NỖI KHỔ CỦA CON EM TRONG GIA ĐÌNH
  • Nghịch “chỗ ấy” của con: Nguy cơ lệch giới tính ở trẻ
  • NGUY HẠI HƠN VI TRÙNG
  • SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ TỪ 0 ĐẾN 3 TUỔI (kỳ 1)
  • TÂM LÝ HỌC MỘT XA XỈ PHẨM CẦN THIẾT
  • NHỮNG NHU CẦU CƠ BẢN VÀ NHU CẦU TÂM LÝ CỦA CON NGƯỜI.
  • XEM CON NHƯ LÀ MỘT CHỦ THỂ
  • NGHIÊN CỨU TÂM LÝ GIA ĐÌNH
  • CÁC BIỂU HIỆN NHIỄU TÂM Ở TRẺ EM
  • LOẠN TÂM Ở TRẺ EM
  • PHẢN ỨNG SINH LÝ VÀ TÂM LÝ CỦA TRẺ BẾ BỒNG
  • TÂM LÝ THANH NIÊN
  • Y HỌC NHÂN VĂN
  • NHỮNG THỜI KÌ PHÁT TRIỂN CỦA TRÍ KHÔN
  • Nhận biết dấu hiệu trầm cảm ngay từ khi trẻ học lớp 2
  • TÌM HIỂU TRẺ EM QUA HÌNH VẼ
  • TRẺ EM TRƯỚC CÁI CHẾT
  • CƠ HỘI ĐỂ NÃO BÉ PHÁT TRIỂN
  • NHỮNG THỜI KÌ PHÁT TRIỂN CỦA TRÍ KHÔN
  • PHÁT TRIỂN TÂM LÝ TRONG NĂM ĐẦU
  • TIẾP NHẬN PHÂN TÂM HỌC VÀ PHÊ PHÁN
  • KHÁI NIỆM “GẮN BÓ”
  • Mẹ ơi, em bé từ đâu ra?
  • PHÁT TRIỂN CẢM GIÁC VẬN ĐỘNG
  • Hãy tin vào bản năng người mẹ
  • CAN THIỆP SỚM - MỘT KHỞI ĐẦU SỚM CHO THÀNH CÔNG CỦA HOÀ NHẬP
  • Phân tâm học và phật giáo
  • Không nên bỏ qua cơ hội một lần trong đời
  • Tiếp nhận phân tâm học và phê phán
  •  
    Giới thiệu về trung tâm
    B/S Nguyễn Khắc Viện, Nhà sáng lập Trung tâm N-T
    Bà Nguyễn Thị Nhất, Nhà đồng sáng lập Trung tâm NT
     
    Bạn đọc viết
    Trò chuyện không định h...
    em muon hoi chi tiet hon ve cach the hien cac loai cau hoi t...
    29/11/08 10:24 More...
    By duong hanh

    Tự tin khẳng định trong...
    Một bài viết rất sâu sắc về hành vi thiếu t...
    22/11/08 15:38 More...
    By AAAA

    Des troubles psychologiques, des méthodes de consultation et de traitement ...