Bs. Nguyễn Khắc Viện
I. Định nghĩa:
Là một tập hợp các rối loạn tâm lý có những tính chất chung sau đây:
1. Có những rối loạn hành vi tương đối nhẹ (đối lập rối loạn tâm), sự toàn vẹn nhân cách còn được duy trì, sự tiếp xúc với bên ngoài không bị suy giảm.
2. Người bệnh ý thức được tính chất bệnh lý của các rối loạn.
3. Các rối loạn này khả dĩ có thể hiểu được trong khuôn khổ hoạt động tâm lý thông thường, không phải có gì xa lạ xâm nhập vào như là hoang tưởng trong loạn tâm.
4. Các yếu tố tâm lý có vai trò nguồn gốc phát sinh ra chúng.
5. Luôn luôn có mặt trạng thái lo hãi vào lúc này hay lúc khác của sự tiến triển.
II. Đặc điểm các biểu hiện nhiễu tâm trẻ em:
1. Trẻ em là một sinh vật đang hình thành, cơ cấu tâm lý đang phát triển, chưa thành thục về nhân cách, vì vậy các tổ chức nhiễu tâm không sâu sắc, chưa ổn định. Những triệu chứng nhiễu tâm mang tính chất nhất thời, đa dạng.
2. Trong quá trình phát triển tâm lý của trẻ, có những biểu hiện nhiễu tâm nhẹ, có thể xem là bình thường vào những lứa tuổi nhất định như ám sợ bóng tối lúc 2 tuổi, sợ súc vật lớn lúc 3 tuổi, sợ các con vật nhỏ lúc 4 hay 5 tuổi, sợ người lạ lúc 8 tháng tuổi.v.v...
Vì vậy cần quan tâm đến độ tuổi lúc xuất hiện, tần số, cường độ, tính ổn định của các triệu chứng khác nhau và đánh giá ảnh hưởng của chúng nếu có, đối với sự phát triển trí tuệ và tình cảm của trẻ.
3. Nhiều biểu hiện nhiễu tâm ở trẻ em có tiên lượng tốt, tự mất đi, không phải là nguồn gốc của những biểu hiện nhiễu tâm lúc trưởng thành. Tuy nhiên, một số biểu hiện nhiễu tâm vừa và nặng còn có ảnh hưởng lâu dài sau này lúc trưởng thành.
4. Trong các biểu hiện nhiễu tâm ở trẻ, cần lưu ý đến các biểu hiện không điển hình, lạ lùng, rất thay đổi, không kèm theo sự sợ hãi. Các biểu hiện như vậy thường có liên quan đến một quá trình loạn tâm nằm phía dưới. Đặc biệt quan tâm đến sự mất giao tiếp với thực tế, thường gặp trong loạn tâm.
III. Các loại nhiễu tâm hay gặp ở trẻ em:
Bốn loại biểu hiện hay gặp ở trẻ em:
- Chứng lo hãi (lo âu-sợ hãi).
- Chứng ám sợ.
- Chứng ám ảnh
- Các biểu hiện Hystérie.
Chứng lo hãi (lo âu-sợ hãi)
Thường có mặt trong hầu hết các biểu hiện nhiễu tâm.
- Là sự lo âu đón chờ về một điều gì có thể đến, nhưng không rõ là cái gì, sợ cái gì mà không chắc có thể đối phó được.
- Trên nền tâm lý nặng nề ấy, thường có thể xuất hiện những biểu hiện thân thể, tạo nên một sức cảm xúc, một cơn lo hãi:
* Cảm giác co thắt lồng ngực hoặc thanh hầu;
* Cảm giác nguy hiểm, thất bại, sắp chết, thỉnh thoảng chóng mặt, nôn, đánh trống ngực;
* Các biểu hiện của hệ thần kinh thực vật như xanh xám, mồ hôi, run đầu chi, mạch nhỏ, tim đập nhanh rồi đập chậm. Các cơn lo hãi này có thể kéo dài vài phút đến một giờ, thường ngừng đột ngột, tiếp sau là ngáp ngủ, đôi khi có cơn đái nhiều.
* Các cơn lo hãi này đôi khi xẩy ra do một tình huống xúc cảm hoặc một hoàn cảnh đặc biệt gây ra như một sự thức giấc ban đêm sau ác mộng, một sự gò bó ở trường, một động tác của thầy thuốc, của nha sĩ, đột ngột nhìn thấy chó, mèo....
* Lo hãi là một tình huống khi kéo dài sẽ gây ra những rối loạn tâm lý, sự cân bằng tâm lý có nguy cơ bị phá hoại, không chịu đựng được.
* Thường hay gặp nhất trong tâm bệnh lý, có kết hợp với các triệu chứng khác. Trường hợp là triệu chứng độc nhất thì gọi là chứng nhiễu tâm lo hãi.
Tiến triển:
Nhìn chung khả quan. Tuy nhiên đối tượng thường sống như một kẻ lo âu, làm mồi cho những tình huống xung đột khác.
Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với các cơn hen, hạ đường huyết, cơn động kinh tâm thần-vận động đều có chứa đựng một gánh nặng lo âu.
Cũng cần phân biệt với chúng kinh hãi ban đêm có liên quan đến rối loạn giấc ngủ.
Trong lúc nghiên cứu vệ sinh-bệnh lý của trẻ, người ta thấy bố mẹ của các trẻ này cũng hay thú nhận là bản thân họ cũng mang khí sắc lo âu-sợ hãi. Điều này có ảnh hưởng trực tiếp đến trạng thái lo hãi của trẻ.
Điều trị:
- Các thuốc an thần và giải lo âu thông dụng như Valium, Sêduxen. Đôi khi còn dùng Nozinan (Lévomépromazine).
- Cần tiến hành tâm lý trị liệu.
Chứng ám sợ:
1. Định nghĩa:
Là sự sợ sệt mang tính chất lo lắng gây ra bởi một đối tượng hoặc một tình huống cụ thể nhất định (một con dao, một phương tiện vận chuyển...) mà trong bản thân chúng không mang tính chất nguy hiểm đặc biệt nào. Sự sợ sệt lo lắng này chỉ xuất hiện khi có mặt của vật hay tình huống gây ám sợ, dẫn đến những thái độ lẩn tránh thường rất hợp lý của đứa trẻ đang tìm cách giấu giếm sự ám sợ với bản thân cũng như đối với người chung quanh.
Đứa trẻ cũng có thể cầu viện đến một đồ vật gọi là chống ám sợ (đồ vật hoặc con người) giúp cho nó có thể đương đầu với tình huống gây ám sợ mà không lộ ra lo sợ.
Thường kết hợp với trầm cảm.
2. Các biểu hiện ám sợ:
Có đủ loại ám sợ: Thông thường người ta chia ra làm ba nhóm lớn:
Các ám sợ khoảng trống:
Bao gồm cả sợ những khía cạnh có liên quan như:
- Sự có mặt đám đông, sợ nơi công cộng.
- Việc rút lui khó đến một nơi an toàn (thường là về nhà)
- Sợ đi một mình trong các phương tiện giao thông như tàu hỏa, ô tô, máy bay...
Các ám ảnh sợ xã hội:
- Sợ người khác chăm chú nhìn mình
- Sợ đám đông.
- Tránh né các hoàn cảnh xã hội: hạn chế ăn uống nơi công cộng, sợ gặp những người khác giới, sợ nói trước công chúng.
- Có thể bộc lộ bằng những lời phàn nàn, bị đỏ mặt, run tay, buồn nôn, hay mót tiểu tiện.
- Đặc biệt đối với trẻ em có chứng ám sợ trường học: từ chối đến trường, nôn, đau bụng khi đi học...., đãng trí, lo hãi trong lúc học...
Các ám sợ đặc hiệu (sự riêng lẻ) đủ loại ám sợ:
- Sợ chó, mèo, chuột và các loài vật đủ loại khác nhau.
- Sợ các vật nhọn, sắc.
- Sợ các móm đồ ăn nhất định: thịt, cá, mỡ...
- Sợ sấm chớp, giông tố.
- Sợ chỗ cao
- Sợ chỗ kín (đóng kín)
- Sợ bóng tối.
- Sợ các phương tiện giao thông: máy bay, ô tô, tàu hỏa, tàu điện ngầm...
- Sợ nha khoa, sợ thầy thuốc, sợ y tá...
- Sợ nhìn thấy máu, vết thương, sợ khám bệnh...
- Sợ đi vệ sinh ở các nhà vệ sinh công cộng.
- Sợ một số bệnh đặc biệt (ung thư, sida, lao...)
Người ta thống kê có đến ba bốn trăm ám sợ thuộc loại này.
Điều trị:
- Dùng thuốc an thần. Đặc biệt dùng Amitriptyline để phục hồi khí sắc.
- Liệu pháp tâm lý có tác dụng tốt.
Chứng ám ảnh:
1. Định nghĩa:
Là sự xuất hiện một hoặc nhiều ý nghĩ hoặc cảm giác trong tâm trí, biết là phi lý nhưng không cưỡng lại được, gây cảm giác đau khổ, lo hãi, dằn vặt. Cảm giác, ý nghĩ này xuất hiện từ trong nội tâm, khác với ám sợ do một sự vật, một tình huống nhất định từ bên ngoài gây ra.
Để đấu tranh chống lại sự xuất hiện các sản phẩm tâm lý này, người bệnh cảm thấy bắt buộc làm những nghi thức xua đuổi, biết là phi lý nhưng khó lòng mà không làm. (chẳng hạn liên tiếp rửa tay để chống lại ám ảnh sợ bẩn).
2. Các biểu hiện ám ảnh:
- Những ý tưởng hoặc những nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu thế.
Chẳng hạn:
* Mang dạng các ý tưởng, các hình ảnh trong óc (con mắt...) hoặc xung đột hành động. Thí dụ: một phụ nữ bị dày vò bởi sợ cuối cùng không còn khả năng chống lại xung động giết con.
- Những hành vi nghi thức chiếm ưu thế (nghi thức ám ảnh)
Chẳng hạn:
* Rửa tay, lau nhà quét dọn.
* Sắp xếp đồ đạc theo một thứ tự nhất định
* Đi đứng theo một trình tự nhất định....
Bên dưới hành vi bộc lộ ấy là sự sợ hãi một nguy cơ nào đó cho bệnh nhân hoặc do bệnh nhân gây ra.
Hành vi nghi thức là một cố hắng vô ích hoặc tượng trưng để ngăn chặn nguy cơ đó.
- Những kết hợp giữa ý tưởng ám ảnh và hành vi nghi thức. Trong giai đoạn này cả hai thành phần đều nổi lên.
3. Điều trị:
- Giống như đối với ám sợ.
Các biểu hiện Hystérie:
Thường gặp ở trẻ em từ 4 tuổi trở lên.
1. Định nghĩa:
Là một chứng bệnh có đặc điểm là biểu hiện ra ngoài bằng rất nhiều triệu chứng khác nhau, giống đủ loại bệnh, nhưng không thể nào tìm ra tổn thương thực thể. Nói một cách vắn tắt, Hystérie là những biểu hiện giống đủ loại bệnh nhưng không giống một bệnh nào.
Hystérie có thể xuất hiện thành những cơn bột phát với những vận động thất thường như co giật, cười nói huyên thuyên, khóc lóc, ngất xỉu... Những cơn này có đặc tính là:
- Không xảy ra một mình.
- Không mất ý thức.
- Thường xảy ra lặp lặp lại.
Có trường hợ xảy ra cơn Hystérie tập thể trong trẻ em, dân gian gọi là "bệnh điên lây".
2. Các biểu hiện lâm sàng:
a. Các cơn Hystérie thể co giật đơn thuần. Thường gặp ở trẻ lớn, xuất hiện sau một cảm giác khó chịu báo trước, có người chứng kiến, bất kỳ ở nơi nào (nhưng không gây nguy hiểm), nằm quỵ xuống đất, mềm mại và thận trọng, do đó không có chấn thương, và thương tích, hiếm khi xảy ra mất ý thức hoàn toàn. Sau đấy là những tiếng kêu la, và những vận không không mang tính chất động kinh, không đái ra quần, không cắn lưỡi, mắt nhắm nhưng tích cực chống lại khi ta vạch mắt.
Sau vài phút trẻ tỉnh lại, than vãn điều gì đó hoặc đôi khi khóc nhưng không bao giờ mù mờ ý thức.
* Cơn giả ngất: - Cơn ngất xỉu xuất hiện trước các người chứng kiến: sau giai đoạn tiền triệu khó chịu, có các dấu hiệu tim mạch giống như trong các cơn ngất thực sự:
- Xanh xám, mồ hôi lạnh, xây xẩm.
- Mạch huyết áp bình thường.
- Sự thức dậy từ từ.
Nếu không chứng kiến, khó phân biệt với cơn ngất thật sự do sự suy yếu của hệ thần kinh thực vật.
Cần chẩn đoán phân biệt với các cơn ngất thực sự thường, các cơn động kinh thực vật, các cơn khóc nấc, các cơn giận dữ của trẻ trái tính mang tính chất phản ứng ngay.
b. Các chứng Hystérie chuyển hoán khác:
Ở trẻ em có tất cả biểu hiện thực thể có thể nhận thấy trong lĩnh vực của hệ thần kinh giao tiếp và có tên là Hystérie chuyển hoán.
Rối loạn vận động:
- Liệt mềm tay co cứng: liệt một chi, hai chi, nửa người.
- Rối loạn tư thế như rối loạn trương lực tư thế, thân gập ra đằng trước hoặc ra đằng sau, vẹo cổ, co gấp ngón tay thành hình vuốt (hội chứng Wolkmann).
- Những vận động bất thường như run, các vận động múa giật đều có thể xảy ra nhưng có diện mạo hài hước.
- Những rối loạn thăng bằng và dáng đi, thường xảy ra và ít khi thành hệ thống hoặc dưới dạng đi khập khiễng, chuyếnh choáng....
Điều cần lưu ý là không có các phản xạ bệnh lý về thần kinh và những lệch lạc rõ nét về triệu chứng.
Các rối loạn cảm giác và giác quan:
- Chứng tê hoàn toàn ít khi gặp ở trẻ em, chứng đau tăng cảm giác, giảm cảm giác, dị ứng cũng vậy.
- Về thính giác: giảm nghe, điếc một bên hoặc hai bên nhưng đo thích lực không có dấu hiệu khách quan nào.
- Về thị giác rất đa dạng:
* Quáng mắt.
* Nhìn nhỏ hóa to hoặc ngược lại.
* Thu hẹp thị trường ngoại vi
Trong các trường hợp trên, phản xạ đồng tử, vận động nhãn cầu và đáy mắt bình thường.
- Chứng câm là rối loạn chức năng nặng nhất trong Hystérie trẻ em, mang tính chất hoàn toàn hoặc chọn lọc do xúc cảm và chỉ nhất thời hoặc kéo dài.
- Có thể gặp chứng vụng viết, vụng đọc nhưng khi cho đọc nhiều lần thì mất đi.
Các rối loạn nội tạng: Có rất nhiều và khó đánh giá, cần được khám, phân tích kỹ.
- Về hô hấp: khó phát âm, nghẹt thở, cơn giả xuyễn.
- Về tiết niệu: đau bàng quang, đái nhiều lần (thường là ở trẻ trai), đôi khi bí đái.
- Về tiêu hóa: khó nuốt (gần với chứng hòn cổ điển trong Hystérie), buồn nôn, nôn, nấc, một vài chứng đau bụng lầm dẫn đến phẫu thuật ruột thừa, rối loạn bài tiết phân.
4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán về các biểu hiện Hystérie:
- Sự hiện diện một yếu tố tâm lý (cảm xúc) làm khởi phát.
- Diện mạo ly kỳ của các rối loạn.
- Tính chất không điển hình và lệch lạc của chúng trên bình diện triệu chứng học.
- Người bệnh không lo lắng về các triệu chứng của họ.
- Tính chất dễ thay đổi của các rối loạn và tính chất chữa khỏi bằng cách lý và ám thị.
- Cuối cùng là những bộc lộ phụ rút ra một cách ít nhiều vô thức khai thác từ rối loạn.
5. Nhân cách của trẻ Hystérie:
Nhân cách của trẻ Hystérie bao gồm một số điểm sau đây:
- Tăng cảm xúc.
- Dễ bị ám thị.
- Tính đóng kịch, phóng đại các tư thế, các cảm xúc.
- Sự hứng khởi tưởng tượng
- Sự phụ thuộc về tình cảm.
- Khuynh hướng bịa chuyện, bày đặt hoang tưởng.
Tuy nhiên cần hết sức thận trọng, phân tích tỉ mỉ để khỏi nhầm với nhân cách thông thường của từng lứa tuổi.
Điều cần nhắc lại là ở trẻ em, nhân cách đang hình thành, đang ở xu thế phát triển, không giống như người lớn.
6. Điều trị:
- Liệu pháp hóa dược không tỏ ra có hiệu nghiệm.
- Cách ly để cắt đứt các ảnh hưởng gia đình và các bộc lộ.
- Giới hạn những khám xét đến mức tối thiểu để tránh cho trẻ tin chắc là bị một căn bệnh thực sự hoặc thực thể.
- Tiến hành liệu pháp tâm lý cá nhân.
- Làm cho bố mẹ hiểu bản chất, nguyên nhân của bệnh để cùng phối hợp điều trị cũng như dự phòng.
IV. Các lý thuyết lớn về nhiễu tâm:
Có hai trường phái lớn giải thích về nhiễu tâm:
- Học thuyết của các nhà hành vi học.
- Học thuyết phân tâm.
1. Học thuyết của các nhà hành vi học:
Thuyết này bắt nguồn từ các công trình của Pavlov về chứng nhiễu tâm thực nghiệm và của Watson về hành vi.
Người ta biết rằng các súc vật bị đặt vào trong những tình huống xung đột bên ngoài, mê cung có hai lối ra, trình bày những hình bầu dục trong khi con vật chỉ được tạo phản xạ có điều kiện với các hình vuông và hình chữ nhật..., đã làm phát triển các phản ứng lo âu chẳng hạn như tăng bài tiết lên hoặc tăng các hành vi làm sạch sẽ.
Trên thực nghiệm những hiện tượng trên được quan sát và thừa nhận, nhưng điều khó khăn ở đây là sự diễn giải vì sao lại như vậy.
Trong các lý thuyết về hành vi người ta quan sát các cách đáp ứng của cơ thể đối với các kích thích từ bên ngoài. Trước những kích thích đặc hiệu đối với từng đối tượng sẽ có những đáp ứng mang tính chất bệnh lý.
Trong các công trình về tập tính học còn cho thấy sự thích ứng của con vật không chỉ phụ thuộc vào một tập hợp những phản xạ có điều kiện biến điệu bởi môi trường chung quanh mà còn vào một số hành vi bẩm sinh ổn định và vĩnh viễn mặc dù các tình huống con vật gặp phải ra sao.
Từ những căn cứ trên mà suy vào con người là một điều hết sức khó khăn. Tuy vậy, mô hình của các nhà hành vi học có tính chất hấp dẫn và cho phép một tiếp cận khoa học và thống kê những rối loạn hành vi.
Trong thực hành lâm sàng, việc điều trị bệnh nhân theo hướng học thuyết hành vi được phổ biến khá rộng rãi vì có kết quả đơn giản, ít tốn kém hơn.
2. Thuyết Phân tâm học:
+ Theo học thuyết này, có những điều cần được quan tâm:
Nếu như học thuyết hành vi chú trọng nhiều về ngoại cảnh (các kích thích, các stress từ bên ngoài) thì học thuyết phân tâm lưu ý đến yếu tố nội tâm, nguồn xuất phát nhiễu tâm.
+ Sự lo hãi: con người sinh ra vốn lo hãi.
Người ta cho rằng sự lo hãi này là do:
- Một tác giả cho rằng đứa trẻ lúc lọt lòng, khi trải qua sự cố sản khoa đã bị lo hãi lần đầu.
- Những lo hãi từ tấm bé do sợ mất mẹ, sợ mất tình yêu của mẹ, mặc cảm tội lỗi đối với bố mẹ (căm ghét, hành hung bố mẹ), sợ bị thiến...
- Những lo hãi do những hẫng hụt khác của cuộc sống.
- Lo hãi do bố mẹ bị lo hãi.
Các lo hãi là nguồn gốc chính của các biểu hiện nhiễu tâm. Như trên đã trình bày, trong tất cả các biểu hiện nhiễu tâm đều có sự lo hãi.
Nhưng những lo hãi này đã bị cơ chế tự vệ cơ bản của con người nén vào nội tâm, vào vô thức. Khi có một nguyên nhân nào đó từ bên trong, nhất là những nguyên nhân từ bên ngoài (ngoại cảnh) tác động làm phá vỡ thế cân bằng tâm lý, cơ chế tự vệ cơ bản bị rối loạn, sẽ xuất hiện các cơ chế tự vệ thứ phát như sự thoái lùi, sự tạo thành phản ứng, sự chuyển di, chuyển dịch, phóng chiếu, chuyển hoán, quay lại chống lại mình, sự thăng hoa...
Trong trường hợp cái Tôi bình thường, nó huy động các cơ chế một cách trôi chảy,uyển chuyển phù hợp tình hình. Trong trường hợp cái Tôi nhiễu tâm, việc sử dụng các cơ chế không trôi chảy, cứng nhắc, không hiệu lực và khó thích nghi với những tình huống gặp phải, các triệu chứng nhiễu tâm sẽ xuất hiện tùy theo từng trường hợp cụ thể và ta có các biểu hiện nhiễu tâm khác nhau (lo hãi, ám sợ, ám ảnh, Hystérie).
Như vậy ở đây, cái nội tâm, cái bên trong là phần quyết định, có sự kết hợp với ngoại cảnh. Trong một số trường hợp nhiễu tâm, phần ngoại cảnh có vai trò rất quan trọng (các chấn thương tâm lý nặng nề) đã làm phá vỡ các cơ chế tự vệ cơ bản (sự dồn nén) và gây nên các biểu hiện nhiễu tâm./.