Những điểm cần chú ý:

1. Đây là lần đầu tiên một bệnh viện đa khoa trẻ em đặt rõ vấn đề chăm sóc tâm lý vào công việc hàng ngày của tất cả các khoa, song song và ngang hàng với việc chữa bệnh bằng những phương pháp y học thông thường. Công văn của Giám đốc bệnh viện gửi NT ghi rõ 3 mục tiêu: "Chăm - Chữa - Dạy". Hơn nữa, lãnh đạo bệnh viện cũng đặt rõ là cả ba loại cán bộ: Bác sĩ, y tá và cán bộ quản lý đều phải học tập về tâm lý tức là toàn bộ tập thể bệnh viện đều có trách nhiệm tham gia trực tiếp hay gián tiếp vào việc chữa bệnh, phòng bệnh.

Đây là một quan điểm hoàn toàn mới, phù hợp với nhu cầu thực tế và xu thế tiến bộ của y học thế giới. Nếu Hải Phòng thành công trong việc thực hiện ý đồ này thì lớp học tháng 7 năm 1994 là một cái mốc lịch sử của bước đổi mới trong ngành nhi khoa Việt Nam.

2. Cái khó đầu tiên là thoát khỏi quan điểm y học thông thường, chỉ khoanh lại trong lĩnh vực sinh học, tức là thoát ra khỏi cách tiếp cận y học sinh học (Biomédecine) có tính phiến diện, tiến tới một phương pháp tiếp cận y học nhân văn (Médecine humaniste), nhìn con người một cách toàn diện hơn (Holistique).

Như vậy, việc đầu tiên là làm cho mọi người thấm nhuần cách nhìn S-X-T, đồng thời cũng giới thiệu sơ bộ vẽ nên sự tác động của tất cả các bộ phận của bệnh viện đối với bệnh nhân. Để thoát khỏi cách tiếp cận y khoa sinh học đang có những tiến bộ kỳ diệu, y học đang trở thành một công nghệ cao cấp (High technology). Các bác sĩ, y tá, lãnh đạo các bệnh viện hiện nay đang khát khao có được những máy móc tinh xảo như siêu âm, scanner, những phòng xét nghiệm hiện đại, những vị thuốc mới, học tập những kỹ thuật mổ xẻ tinh vi, hơn là được nghe một bài giảng về tâm lý. Có thể nói hầu hết ngành y nước ta, từ cấp Bộ đến giáo sư đại học chưa nhận thức được tầm quan trọng của tâm lý. Chúng ta không phủ nhận những tiến bộ kỳ diệu của y khoa sinh học nhưng cũng nhận rõ những hạn chế của nền y học ấy. Và những hạn chế ấy càng bộc lộ rõ ràng chính ở những nước có đầy đủ phương tiện nhất. Vì chính xã hội càng phát triển thì một mặt các loại bệnh giải quyết dễ dàng với y khoa sinh học ngày càng ít đi mà lại phát triển ngày càng nhiều những loại bệnh mà y khoa sinh học cho đến nay vẫn không giải quyết được. Vì rằng trong các loại bệnh này, yếu tố thực thể không đóng vai trò chủ yếu, mà yếu tố tâm lý lại nổi lên hàng đầu.

Cho đến nay hầu hết các ngành y tế quan niệm rằng khoa tâm thần là một khoa ngoại lệ đặc biệt không liên quan gì với các khoa khác và những bệnh nhân tâm thần được chữa ở những bệnh viện riêng biệt, xa thành phố. Không bao giờ trong một bệnh viện đa khoa mở một khoa tâm thần bên cạnh những khoa khác và cán bộ các khoa khác cũng không cần quan tâm đến. Khi gửi một bệnh nhân đi một bệnh viện tâm thần như là gửi qua một thế giới khác không còn ai theo dõi nữa. Điều mới ở đây là hiểu cho được trong bất kỳ một bệnh nào đều có tác động của yếu tố tâm lý, và đáp ứng những nhu cầu tâm lý, chăm sóc về mặt tâm lý không chỉ dành riêng cho chuyên khoa tâm thần.

3. Ở đây không nhằm mở một phòng chuyên khoa, chưa nhằm đào tạo các cán bộ chuyên khoa, mà làm sao đưa việc chăm sóc tâm lý vào công việc hàng ngày của tất cả các khoa, kết quả đầu tiên của lớp học phải làm sao ít nhất cũng một phần nào trong bệnh viện bước đầu làm được việc này. Cụ thể nhất là bắt đầu tổ chức cho được các em nằm trong phòng có điều kiện chơi ít hay nhiều.

Việc chăm sóc tâm lý có cái khó mà cũng có cái dễ. Cái dễ là không phải một điều gì hoàn toàn mới. Bế ẵm, vuốt ve, dỗ dành các em, giúp cho chúng chơi là những việc mỗi chúng ta đều làm. Cái vốn kinh nghiệm này ở nhiều người rất phong phú và nhiều khi chính các học viên lại có nhiều kinh nghiệm hơn giảng viên. Điều mới ở đây là sẽ thể hiện kinh nghiệm ấy với một số kiến thức và học thức tâm lý học, xác định được ít nhiều vì sao? Trong hoàn cảnh nào? Trong trường hợp nào? Làm như thế nào? Cũng một việc làm rất thông thường như đo nhiệt độ hàng ngày, làm như thế nào là có hay thiếu tâm lý. Cũng cho một em bé chơi búp bê nhưng làm như thế nào là có hay thiếu tâm lý?

Như vậy chúng ta sẽ cùng nhau, học viên và giảng viên học tập, một mặt về cách làm cụ thể, một mặt về suy nghĩ tại sao lại làm như vậy? Và dần dần rút kinh nghiệm, cải tiến cách làm, bổ sung kiến thức. Khác với những lớp tập huấn về kỹ thuật, trong đó giảng viên đem lại những hiểu biết mới, học viên chỉ có tiếp nhận, ở đây giữa 2 bên là một sự trao đổi về mặt này mặt khác, bổ sung cho nhau, thầy cũng có thể thử trò và ngược lại. Chúng ta cũng học tập kinh nghiệm nước ngoài nhưng chủ yếu vẫn là khai thác, suy nghĩ về kinh nghiệm của chúng ta. Nếu về kỹ thuật thì chuyên gia nước ngoài có thể phổ biến cho chúng ta hầu như tất cả, còn đụng đến xã hội, đụng đến con người thì chuyên gia cũng khó mà truyền đạt được nhiều. Chúng ta phải tự mình tìm ra cách làm riêng.

4. Không đặt ra nhiều mục tiêu phức tạp mà trước hết đáp ứng hai nhu cầu của trẻ em phải vào nằm viện:

a) Bất kỳ trẻ em nào cũng không thể phụ thuộc vào người lớn để đáp ứng những nhu cầu sinh lý thông thường, ăn uống, tắm rửa, ỉa đái... Có được như vậy mới có cảm giác an toàn để mạnh dạn hoạt động thăm dò thế giới xung quanh.

b) Bất kỳ trẻ em nào cũng đang sống trên đà phát triển, khôn lớn và trưởng thành. Mỗi vấp váp chấn thương hoặc làm thoái lùi hoặc làm sai lệch sự phát triển ấy. Vì vậy, bất kỳ trẻ em nào cũng cần được chăm sóc, được đảm bảo an toàn và được dạy dỗ để trưởng thành lên.

Với trẻ em bị bệnh, phải đưa vào viện, điều đầu tiên là mất cảm giác an toàn, ở vào một tâm trạng lo sợ hoảng hốt. Từ cơ thể của mình, trước đó mỗi lần hoạt động, ăn uống, tắm rửa, ỉa đái đều tạo ra những khoái cảm, cảm giác dễ chịu. Nay lại gây ra những cảm giác khó chịu, đau đớn, mình không làm chủ được cơ thể của mình nữa. Điều này tạo ra một mối lo sợ, mất tự tin. Trước kia xảy ra việc gì, bố mẹ đều giải quyết cho, trẻ em sống với cảm tưởng bố mẹ là những con người vạn năng, chuyện gì cũng biết, việc gì cũng làm được như Tiên như Phật trong truyện cổ tích, con có thể hoàn toàn yên tâm sống trong sự chở che của bố mẹ. Nay bỗng thấy bố mẹ lúng túng, có khi hoảng hốt, phải đi mời thầy thuốc, rồi lại phải đi bệnh viện giao phó con lại cho những người xa lạ. "Vỡ mộng về bố mẹ là một phát hiện đáng sợ, thế rồi còn ai sẽ bảo đảm an toàn cho mình?"

Đến bệnh viện lại rơi vào một cảnh xa lạ, nhiều khi hãi hùng: Đi qua những hành lang dài dằng dặc, vào phòng khám, phòng bệnh thì nào ống tiêm, dao kéo, dây nhựa kỳ quặc, nào những máy móc chẳng hiểu để làm gì, ở giường này thì một em bé đang rên rỉ, ở giường kia thì em khác đang la khóc. Vì phải tiêm thuốc, có em da cháy bỏng đỏ lòm, có em chân bó bột không cựa quậy được. Rồi những con người xa lạ mang áo choàng trắng, nhiều khi bịt mặt chỉ nhìn thấy đôi mắt, tay mang găng, trán mang đèn rọi thẳng vào mắt, miệng, tai như những con quỷ trong truyện cổ tích. Thế rồi bố mẹ lại bỏ đi để con lại một mình. Đến bộ áo quần hàng ngày cũng phải thay đi để mặc đồ của bệnh viện, đến một đồ chơi nhỏ mang từ nhà đến người ta cũng bắt bố mẹ đem về không cho giữ lại. Chưa bao giờ em bé hoảng sợ như thế này, chẳng khác gì em bé tí hon bị bố mẹ bỏ lạc vào rừng trong đêm tối.

Một chấn thương tâm lý như vậy có ảnh hưởng gì đến bệnh tật, sức khỏe không? Giá thử về mặt này là vô thưởng, vô phạt thì kể ra ngành y tế không cần tính và cũng không có nhiệm vụ giải quyết. Nhưng trong cuộc sống cũng như kinh nghiệm lâm sàng từ xưa đến nay đều cho thấy rõ tác động nhiều khi nghiêm trọng của những chấn thương tâm lý đối với sức khỏe của cả người lớn và trẻ em. Điều mới là ngày nay chính sinh học đã chứng nghiệm rõ ràng sự tác động ấy và nói chung là tác động qua lại giữa tâm lý và sinh lý; ở đây phải làm nổi bật mối quan hệ Tâm-thể (Psychosomatique).

Nêu lên học thuyết về Stress, tức tác động của các chấn thương tâm lý đến thần kinh, nội tiết và từ đó gây ra những rối nhiễu về hoạt động của nội tạng, mạch, cơ bắp và hệ miễn dịch. Ở tất cả các nước người ta đều nhận thấy trong những tháng sau khi một em bé được đưa vào nhà trẻ tức phải đột xuất xa bố mẹ, thì bao giờ cũng mắc phải nhiều thứ bệnh kiểu viêm đường hô hấp, viêm tai. Đo lường các Immunoglobulin ở các em ấy bao giờ cũng thấy giảm sút. Ở nhiều nước hiện nay người ta chuẩn bị thật kỹ cho các em bé làm quen với nhà trẻ, với cô giáo trước khi gửi hẳn suốt ngày (xem sơ đồ về Stress và miễn dịch).

5. Chơi chú ý một số điểm:

Có thể phân loại các cách chơi theo quá trình phát triển của các em:

- Các em bé tí lúc đầu chơi với tay chân của mình hoặc vú mẹ. Đến giai đoạn sau mới biết vận dụng những đồ chơi rồi thông qua chơi mà nắm được công dụng và thuộc tính các đồ vật xung quanh.

- Sau 2 tuổi, chủ yếu chơi tượng trưng, tức từ một đồ vật nào có thể tưởng tượng biến thành nhiều vật khác nhau, tùy theo cảm hứng. Một miếng gỗ khi là cái nhà, khi là chiếc ô tô... Trẻ em bình thường tự mình với một vài đồ vật đơn giản "bày trò" ra mà chơi. Từ 2 tuổi đến 5, 6 tuổi đây là lối chơi chủ yếu. Các em bắt chước những sinh hoạt của người lớn: làm bố mẹ, làm cô giáo, làm bác sĩ, bán hàng... không cần những đồ chơi phức tạp, đắt tiền lòe loẹt, các em chỉ ngồi ngắm mà thực sự không được chơi. Một em bé không biết chơi, không biết tự mình bày trò ra mà chơi là có vấn đề: hoặc chậm không, hoặc bị ức chế. Thông qua trò chơi có thể đánh giá trình độ phát triển trí khôn: Một em bé khôn được con búp bê bày ra lắm thứ, mặc áo mặc quần, cho ăn uống, tắm rửa, ru ngủ. Một em bé chậm khôn hay bị ức chế, chỉ biết ôm lấy búp bê. Có những em bé xé tan búp bê, đây là phản ứng giận cá chém thớt biểu lộ nỗi ấm ức với người lớn, đặc biệt với bố mẹ.

- Em bé trong năm đầu chưa biết chơi với bạn, ngồi với một bạn cùng tuổi, kéo tay kéo tóc như là với một đồ chơi. Dần dần mới nhận ra là những em bé khác cũng là những con người như bản thân. Tuổi càng bé quan hệ với bè bạn mang nặng tính duy kỷ: giành giật đồ chơi với nhau chưa biết chia sẻ, ôm lấy tất cả chưa biết hợp tác, càng không biết "luật chơi" tức là có đi có lại, có phân công hợp tác, có tôn trọng quy ước, thua thì phải chịu hậu quả. Mãi đến 5-6 tuổi mới thực sự tham gia được những trò chơi có tính tập thể.

Đến tuổi này thì tính tượng trưng của trò chơi cũng giảm dần và tính thực tế tăng lên: ô tô thì phải có bánh, nhà phải có mái, một khối gỗ không thể là nhà hay là ô tô được. Lúc này trong tư duy bắt đầu phân rõ thực hư. "Nguyên tắc thực tế đã đẩy lùi các nguyên tắc hứng thú".

Trong những chuyện cổ tích, những nhân vật kỳ lạ như Tiên Phật, khổng lồ, phù thủy là tượng trưng cho những nhân vật thực trong cuộc sống. Những phù phép là những ước mơ chưa hay không thể thực hiện được. Đến khoảng 8, 9 tuổi trẻ hết tin những chuyện kỳ diệu ấy, nhưng vẫn thích thú đọc, nghe kể hoặc xem hoạt hình.

Tổ chức chơi ở đây khác với một lớp học, ở đây tùy lứa tuổi, tùy ca bệnh mà mỗi em chơi khác nhau. Em bé 4 tuổi không chơi như một học sinh 10 tuổi, trai chơi khác gái, một em bé đi lại được chơi khác một em phải nằm yên một chỗ. Tóm lại người phụ trách phải tìm cho mỗi em một đồ chơi, một trò chơi riêng.

Ở đây, kỹ thuật chơi, nghệ thuật chơi không phải là mục tiêu chủ yếu. Cho các em vẽ không phải để tập cho các nét vẽ đẹp hơn lúc mới vào việc nhưng để tạo ra một sự biến chuyển tâm lý.

- Giảm tối đa sự lo hãi.

- Tạo ra mối tự tin vì đã thành công một công việc nào đó. Thông qua việc chơi, tạo ra:

+ Một môi trường không còn xa lạ, dễ sợ đối với trẻ như là quanh cảnh bình thường của các bệnh viện. Lúc một em bé vào một phòng bệnh thấy không phải chỉ có dao kéo, ống tiêm mà thấy có một tủ đồ chơi, và nhất là có một số bạn đang chơi trò này trò khác, thì dù bố mẹ có bỏ ra về cũng bớt hoảng sợ.

+ Làm sao những bác sỹ, y tá là những người ban đầu tiếp xúc với trẻ không làm cho trẻ thấy đáng sợ mà trở thành những người thân, có thể thành những chỗ dựa khi bố mẹ đã về.

Việc hướng dẫn kỹ thuật chơi, cung cấp đồ chơi phức tạp không quan trọng bằng việc biết tạo ra những mối quan hệ thân tình với trẻ. Với mỗi lứa tuổi thì cách thức tạo được mối quan hệ tốt lại khác nhau. Với một em bé hai, ba tuổi thì việc làm quen đầu tiên, cũng trong lúc hỏi chuyện bố mẹ, là đưa cho em một đồ chơi. Các em bé tuổi này ban đầu thường cảnh giác với người lạ, nhiều khi một người lạ đưa thẳng đồ chơi cho nó, nó không chịu nhận, phải để gần nó rồi giả vờ không để ý; ví như bác sỹ nhiều khi chỉ cần đưa cái đầu ống nghe cho trẻ chơi, sau đó có đặt ống nghe lên ngực trẻ cũng không phản ứng. Với những em bé sau 4-5 tuổi thì có thể nói chuyện.

Quan hệ giữa người lớn và trẻ con có thể phân loại thành ba cấp bậc:

1.  Quan hệ phi ngôn ngữ, nói đúng hơn là tiền ngôn ngữ, chủ yếu thông qua cử chỉ, giọng nói hơn là nội dung lời nói, bế bồng, cho ăn, cho uống (đơn giản nhất mà cũng thông dụng nhất là cho trẻ vài cái kẹo); có thể nói đây là mối quan hệ ruột thịt, giống như người mẹ đối với con mọn. Chăm sóc trẻ em bất kỳ ở lứa tuổi nào nhưng đang sống trong tâm trạng lo sợ thì bước đầu bao giờ cũng cần gây mối quan hệ ruột thịt này: Bế ẵm, vuốt ve, dỗ dành, bón ăn, tắm rửa.

2. Nhưng cũng không nên ngừng ở mối quan hệ ruột thịt này mà nâng lên cấp bậc cao hơn, tức là lấy một đồ chơi, lấy một trò chơi để em bé chuyển từ tình trạng thụ động sang chủ động.

3. Sau đó đến cấp bậc quan hệ bằng ngôn ngữ: ngôn ngữ ở đây chủ yếu là lời nói, hỏi chuyện, kể chuyện nhưng cũng có thể là hình vẽ và với những học sinh đã biết viết là những câu chính trẻ viết ra. Có những trẻ có năng khiếu, nếu người lớn biết gợi ý, có khả năng tự mình đặt ra những câu chuyện thú vị.

Mỗi một em bé thì tùy lúc, tùy từng trường hợp mà vận dụng một cách linh hoạt cả ba cách giao tiếp này. Ở đây, bác sĩ hay y tá không phải đóng vai trò huấn luyện viên hay giáo viên, mà chủ yếu nâng đỡ, động viên, chủ yếu không phải là kết quả một bài học hay một bài tập mà là tạo điều kiện để trẻ có những hoạt động tác động lên tâm lý. Mỗi chúng ta ít nhiều cũng có kinh nghiệm về việc này, nay cần nhận thức rõ hơn về cách làm và về những cơ chế tâm lý được vận dụng.

Nói chữ cũng có thể gọi là tâm pháp. Tâm pháp này không nhất thiết cần có những cán bộ tâm lý chuyên trách, hoặc bác sĩ tâm thần mới làm được. Nếu đòi hỏi có cán bộ chuyên khoa thì không thể nào vận dụng cho tất cả trẻ em có bệnh, tâm pháp chỉ là một thứ xa xỉ phẩm, chỉ dành cho một số rất ít bệnh nhân trong lúc tất cả các trẻ em vào viện đều cần đến. Một bệnh viện nhi khoa mà bác sĩ, y tá, kể cả cán bộ quản lý không ít nhiều biết vận dụng tâm pháp thì cũng thực hiện một khoa nhi què quặt dù cho có những phương tiện kỹ thuật hiện đại nhất.

Lúc trẻ em trong quá trình phát triển vấp váp, đứng trước những ấm ức, xung đột, mâu thuẫn không vượt qua được, thường có mấy kiểu phản ứng:

- Ở trẻ em tâm và thể trực tiếp tác động lẫn nhau, mỗi một kích động tâm lý dễ gây ra những phản ứng, những triệu chứng thực thể: nôn, chớ, đau bụng, đau đầu, khó thở, nổi chàm ở da... Hiện tượng này gọi là thể chất (Somatisatio). Trẻ càng bé hiện tượng thể chất hóa càng dễ xảy ra.

- Phản ứng tức thì bằng những hành vi hung hãn: Đánh đá, cắn xé, đập phá đồ đạc, đó là những "manh động", tức là những hành động không có suy nghĩ, tính toán, bất chấp hậu quả. Thể chất hóa và manh động đều biểu hiện là còn chưa có khả năng tự chủ tức tự kiềm chế, chưa tự ép mình được vào những khuôn phép, quy tắc của xã hội.

- Khôn lên, ngoan lên tức là biết tự kiềm chế để trước khi đáp ứng bằng những hành vi cụ thể chuyển qua một khâu "Tâm chất hóa". Những sự việc cụ thể chuyển hóa thành những hiện tượng tâm lý. Hoặc biến thành những biểu tượng có ý thức, thích hợp với hoàn cảnh tuân theo kỷ cương của xã hội. Đó là con đường đi từ cảm giác đến trí thức và sau này tiến lên khoa học.

- Hoặc là biến thành những câu chuyện mơ tưởng, tưởng tượng mang tính tượng trưng giúp cho giải tỏa những ấm ức phải làm dịu tình hình rồi dần dần sau đó nhận ra thực tế. Trước 5-6 tuổi, 2 yếu tố nhận thức và mơ tưởng đan quyện lấy nhau, từ 5 tuổi trở lên yếu tố thực tế dần dần chiếm ưu thế, lúc ấy mới có thể vào học phổ thông.

Lúc trẻ em mắc bệnh, ban đầu là thoái lùi, cho nên cần vận dụng, lúc đầu những mối quan hệ ruột thịt, kiểu tư duy mơ tưởng tượng trưng, sau đó dần dần hướng dẫn trẻ tiến lên trình độ nhận rõ thực tế.

Về mặt tâm lý có hai điểm cần chú ý:

•1.            Bệnh tật cũng nhiều khi tạo ra những điều "lợi lộc" như được bố mẹ nuông chiều, không phải đi học... (cũng như người lớn lên cơn huyết áp, kéo dài cơn hen để tránh bị phê bình ở hội nghị). Đặc biệt nhiều khi bác sĩ và y tá quan tâm quá lộ liễu về những biến chứng có thể xảy ra, ví như đau tim trong thấp khớp cấp tính, làm cho trẻ và bố mẹ cứ thu mình lại trong tình trạng bệnh tật, không còn dám vui chơi và đi học bình thường sau khi ra viện.

•2.            Thông thường bác sĩ, y tá quan tâm đến những hậu quả di chứng thực thể, quên mất hậu quả về tâm lý. Bệnh thực thể có khi lành đã lâu mà hậu quả chấn thương tâm lý do chữa bệnh và nằm viện kéo dài trong nhiều năm (ví dụ cắt bao quy đầu là một phẫu thuật đơn giản về thực thể mà rất dễ để lại hậu quả tâm lý lâu dài).

(Tác giả: Nguyễn Khắc Viện)